Components separation technique utilizing an intraperitoneal biologic and an onlay lightweight polypropylene mesh: «a sandwich technique»

Morris L.M., LeBlanc K.A. Components separation technique utilizing an intraperitoneal biologic and an onlay lightweight polypropylene mesh: «a sandwich technique». Hernia 2012. 12 July.

Muchas veces leemos trabajos que por el hecho de venir de revistas con alto factor impacto o estar redactardas en inglés o firmadas por autores con cierto renombre, nos sorprenden por sus planteamientos y conclusiones. Sin embargo, no todo lo que se lea se debe asimilar sin ser analizar previamente, como es el caso del trabajo que les presentamos a continuación.

Los autores proponen y justifican el uso de una malla biológica intraabdominal en una técnica de separación de componentes (SC) con malla prefascial de forma «rutinaria» en las hernias complejas, con el fin de disminuir las recurrencias. Dicen que la malla biológica da soporte y reduce tensión sobre el cierre medial. Pero la técnica de SC dispone de tres pasos descritos y bien conocidos de forma anatómica (DiBello, 1996 y Girotto, 1999) para evitar dicha tensión, y si a pesar de ello no se consiguiera el cierre de la línea media, se debería aconsejar el uso de los propios tejidos del saco a manera de los cirujanos brasileños y argentinos (p. ej. Da Silva, 1971-79, etc.).

¿Cómo se puede justificar el gasto de una malla biológica de forma rutinaria? ¿Cómo justificar el uso de una malla intraabdominal de forma rutinaria en una SC? Lo que se debe decir a los cirujanos es que es necesario aprender a realizar correctamente la SC (ver la variante de Carbonell-Bonafé en Cir. Esp. 2009 Aug;86(2):87-93) y tener los suficientes recursos para utilizar los propios tejidos del paciente para resolver una hernia compleja, sin añadir un gasto innecesario ni una potencial morbilidad intraabdominal. Creemos que esta actitud ni es justificable ni se puede aconsejar a la mayoría de los cirujanos. La SC debe asociarse solo a mallas prefasciales. El uso de mallas intraabdominales debe asociarse a una técnica que no desdoble ni traumatice los compartimentos de la pared abdominal, según plantean los cirujanos franceses (como Burgeon o Arnaud, entre otros). El autor y otros (como el Dr. Daniel Alfredo De León, de Venezuela) utilizan desde hace años prótesis habituales de PP recubierta de titanio a nivel intraabdominal para casos difíciles, a un costo racional y con muy baja tasa de infecciones (ninguna profunda o ligada a la malla).

Sí que estamos conformes con los autores en que el uso de la malla prefascial es fundamental como parte de la técnica (SC y malla prefascial) para disminuir la tasa de recidivas laterales y efecto «abultamiento», a diferencia de la técnica simple que habitualmente utilizan los cirujanos plásticos.

Otros defectos metodológicos:

  • No definen lo que entienden por «defectos complejos», lo cual es el eje fundamental del trabajo.
  • No se define cómo se diagnostica una infección superficial, profunda o de la malla (imprescindible para el apartado de métodos).
  • Todos los casos podían cerrarse tras la SC, entonces... ¿por qué utilizar rutinariamente una malla intraabdominal biológica con el gasto que esto supone?
  • No presentan una tasa de recurrencias previa a la colocación de la malla intraabdominal, es decir, de la SC sola, entonces... ¿cómo pueden saber si va a aportar algo el uso de otra malla? ¿Con qué se va a contrastar?
  • En la introducción mencionan una recidiva para la SC del 32 al 53 %. La técnica de SC unida a una malla prefascial fue descrita por el Dr. Carbonell, y su tasa de recurrencias no sobrepasa el 10 % a 5 años. Su trabajo no es citado a pesar de su experiencia.
  • No mencionan en cuantos casos fue necesario recurrir al nivel II o III de la SC, si es que lo necesitaron; es decir, seguramente solo utilizan la SC sin aprovechar todas sus fases o posibilidades.
  • No mencionan el número de casos que no se pudieron cerrar a nivel de la línea media: ¿en cuántos casos las dos mallas estaban en contacto o se utilizaron los tejidos del saco para separar ambas mallas?
  • Dicen que han usado varias mallas porcinas cosidas, pero no indican el número de casos. Las mallas deben ser únicas para evitar riesgos innecesarios. No se deben emplear varias mallas. Es preciso trabajar con mallas de tamaño adecuado y planear la cirugía previamente.
  • La tasa de infección y necesidad de resección parcial de la malla es muy alta para una prótesis de poro grande y baja densidad. No es habitual que una malla de PP participe de la infección ni precise su retirada cuando está bien drenada.
  • Se echa en falta la mención a otras técnicas de doble malla disponibles en los registros bibliográficos habituales, como por ejemplo, en Surgery 2010 Jul;14,8(1):140-4.

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