Abdomen catastrófico: discusión y planteamiento terapéutico

Presentamos un caso de un abdomen catastrófico, remitido a nuestro hospital desde otro centro para su manejo y tratamiento. Se muestra la historia clínica, fotografías secuenciales de la evolución, parámetros analíticos y la tac. Tras la retirada de una gran prótesis con la que ingresó, se intenta un injerto cutáneo con discutible éxito y se proponen una serie de alternativas de tratamiento para el futuro, que exponemos para su discusión en nuestro foro.

¿Conviene intervenir ahora reconstruyendo el tránsito intestinal y la pared?

¿Habría que esperar a que epitelice en el tiempo y reconstruir tránsito digestivo y pared?

¿Habría que esperar a que cicatrice la herida central y no hacer nada más? (Recuerden: Primum non nocere).

Abdomen catastrófico (PDF 22 mb).

5 respuestas a “Abdomen catastrófico: discusión y planteamiento terapéutico”

  1. Tomas R Ibarra Hurtado dice:

    No hay prisa primero la vida, después la función y al último la cosmética
    1 re-intentar colocación de injertos
    2 dejar evolucionar 10-12 meses, al mismo tiempo control de peso y metabólico
    3 re-instalación tránsito intestinal y posteriormente la reconstrucción
    4 no recomiendo abdominoplastía al mismo tiempo que la re-instalación ya que esta última es una cirugía contaminada y no merece la pena arriesgar tanto. La paciente puede esperar hay que decirle que a los cirujanos nos rige la máxima “mínimo riesgo máximo beneficio”
    5 para la reconstrucción abdominal estoy de acuerdo con el abordaje de abdominoplastía con incisión mixta, adecuado diagnóstico preoperatorio de la magnitud del defecto y hechar mano de coadyubantes (PPP, expansores de tejidos y/o Dysport 1000U) de acuerdo a la severidad del caso al menos 5-6 semanas previas a la reconstrucción.
    6 Tener en cuenta el uso de mallas solo para reforzar pared abdominal no para sustituir

    • Nos parece un juicio muy acertado el del Dr. Tomás R. Ibarra. La enferma está en éstos momentos en su Hospital de origen, pendiente de una rehabilitación física mas potente ( un año encamada), se recomendó al Alta, pérdida de peso y control por nutricionista así como alta relativamente rápida del Hospital (“hospitalitis”) con apoyo en su casa de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria. Controles por los diferentes especialistas y revaloración con el tiempo. Tendremos información mensual desde su hospital a nuestra unidad.

  2. Manuel López Cano dice:

    Interesante caso que tuve la ocasión de ver directamente en sus “inicios” de tratamiento en el Htal. La Fe. Por descontado, la actitud seguida hasta ahora impecable y de necesidad ya que en mi opinión no es recomendable hacer ahora nada más.
    La paciente tiene un implante biologico que “puentea” el defecto. No obstante, es muy probable que acabe con una hernia incisional muy compleja. Yo también esperaría mínimo 1 año y entonces reevaluar el caso valorando todas las opciones ya comentadas por colegas previos.

  3. ANTONIO ESPINOSA DE LOS MONTEROS SANCHEZ dice:

    Agradezco la invitación a participar en este foro. Este caso ejemplifica la cascada de catástrofes que pueden ocurrir como parte de la evolución postoperatoria de cualquiera, pero con más riesgo, de los pacientes obesos y fumadores.
    En estos momentos sus prioridades son tratar la infección del sitio quirúrgico y proveer cobertura cutánea. Habrá que administrar antimicrobianos de acuerdo con los resultados específicos de los cultivos y la evolución clínica. En cuanto al área cruenta, se observa tejido de granulación hipertrófico (que habla de colonización bacteriana) y moderadamente pálido (que habla de deshidratación). De esta forma, yo no recomendaría aplicar otro injerto de piel, sino proveer cuidados locales. En nuestro centro se haría con Silvasorb, que es un hidrogel con plata, hasta conseguir la reepitelización; o bien, hasta obtener un tejido de granulación fino y bien hidratado para colocar otro injerto de piel. Toda vez que se resuelvan estas situaciones, habría que llevar a la paciente a condiciones que se asocien a una mejor evolución postoperatoria, incluyendo suspensión del tabaquismo, rehabilitación pulmonar, nutrición y fisioterapia. Llegado un momento mejor, puede plantearse cerrarse el estoma y reconstruir la pared abdominal en el mismo tiempo.

  4. Vicente MARTÍ MARTÍ dice:

    Diversas son las enseñanzas que nos proporciona esta catástrofe, magníficamente presentada por el equipo del Dr. Carbonell. Pero yo reflexionaría sobre el principio: tal como sucede en otros países, EL TABAQUISMO DEBERÍA CONSIDERARSE COMO CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA LA CIRUGÍA DE TODA HERNIA (salvo necesidad vital).
    Hace varias décadas que conocemos el mecanismo fisiopatológico por el que la nicotina perturba la homeostasis de la matriz extracelular (disbalance entre proteasas y sus inhibidores). Por ello en la susodicha paciente, desde la primera hernioplastia hasta la colocación del injerto, serán intervenciones condenadas al fracaso.
    Creo que toda cirugía no vital debería demorarse, incluso años, tras una completa deshabituación tabáquica. Y por ello, en el caso presentado creo que sólo tendrá éxito cualquier actitud que pase por la “segunda intención”.
    Y conste que yo soy fumador, moderado. Pero no tengo hernias.

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