El Dr. Carlos Cano, de Jujuy (Argentina), presenta un interesante caso clínico

Paciente de 45 años que consulta a los dos años de post-operatorio por traumatismo abdominal por arma de fuego. Se practicó reparación de las heridas intestinales y hubo necesidad de dejar una colostomía de seguridad; posteriormente se restableció el tránsito intestinal. Como se ve en las fotografías queda una gran eventración, catastrófica, cuyo tratamiento quirúrgico y estrategia de mejor técnica, plantea para discusión entre los cirujanos de pared.

7 respuestas a “El Dr. Carlos Cano, de Jujuy (Argentina), presenta un interesante caso clínico”

  1. Ante todo, gracias al Dr. Carlos Cano por habernos remitido este interesantísimo caso para discusión de estrategias posibles en su tratamiento quirúrgico.

    Me gustaría poder contar con una Tomografía Axial Computerizada (TAC) dinámica, es decir practicada haciendo que el paciente haga una hiperpresión abdominal. Con ella valoraría mejor la calidad de sus músculos, el defecto, el volumen de cavidad y volumen herniado. De esta manera podría plantear mejor la estrategia quirúrgica.
    Seguro además que el paciente tiene trastornos respiratorios por la desaparición de la fisiología de fuerzas abdomino-torácicas; por lo que sería aconsejable solicitar unas Pruebas Funcionales Respiratorias (PFR) para ver los resultados de mejoría obtenidos cuándo reparemos la pared.

    Según la fotografías parece tratarse de un “destrozo de la pared abdominal” y parece observarse en la posición anteroposterior y en la lateral, además dos hernias bilaterales. Así pues con sólo las imágenes físicas , sin la exploración física ni la TAC:

    Eventración M1M2M3
    Eventración L1L2L3 ( hernia de la colostomía)
    Hernia Inguinal bilateral

    Parece que existe cierta “pérdida del derecho al domicilio”, pero como he comentado sería imprescindible disponer de una TAC dinámica.

    Mi propuesta de estrategia de tratamiento sería la siguiente:

    1.- Pre-operatorio
    TAC y PFR
    Fisioterapia respiratoria (pre operatoria, durante el periodo de toxina botulínica o Neumoperitoneo y post-operatoria)
    Fidelización y confianza del paciente hacia nuestro equipo
    Valorar inyectar Toxina Botulínica en las musculatura abdominal para conseguir parálisis unos meses. Con la TAC a los 21 días de la inyección de la toxina ( periodo de mayor pico de efectividad) ver si ha cedido la pared o necesitamos añadir un Neumoperitoneo terapéutico además. Con ello conseguiremos mayor espacio en la cavidad para reintroducir las hernias incisionales y disminuir la posibilidad de Síndrome de hiperpresión abdominal. Mediremos la Presión Intraabdominal (PIA) durante el periodo de Neumoperitoneo pre-operatorio, si lo hacemos y también peroperatoriamente con el cierre de la pared que decidamos.

    2.- Técnica Quirúrgica
    2a- Técnica de SAC modificada. Niveles 1 y 2

    Accedería por línea media, disecaría los sacos sin abrir la cavidad, llegando hasta su cuello y vería el tejido aponeurótico sano descubierto a su alrededor. haría una Separación de componentes (SAC) del lado izquierdo y “virgen” del enfermo. Accedería a los sacos y los abriría, liberando adherencias intestinales. Vería si con la SAC el cierre pudiera ser con una PIA normal. Si no llegaran los bordes, iría a lo que nosotros ( Técnica de Carbonell-Bonafé) llamamos un segundo nivel del SAC modificado, es decir liberar la vaina posterior del ambos rectos ( aunque la parte derecha de este enfermo sería conflictiva), bajaría por la arcada de Douglas hasta el pubis y colocaría en ese espacio una gran prótesis ( que pueda tener contacto con las asas) cerrando previamente el peritoneo, que seguro me dará pues habré respetado el saco. Una vez colocada esta gran prótesis retromuscular y xifopúbica ( para que se entienda mejor un Rives + un Stoppa), que al mismo tiempo me serviría para resolver la hernia inguinal bilateral, ya que la fijaría con grapas helicoidales a retropubis y Cooper, cubriendo todo. Si puedo cierro por encima de ella los rectos a la línea media y sino puedo, la dejo como “ malla puente” que fijaré con suturas continuas de la vaina anterior de los recto a ella misma. Posteriormente como ya tengo hecho ese primer nivel de nuestra técnica de SAC modificada, colocaré una gran prótesis (Herniamesh de polipropileno 50 x 50) que fijaré con grapas al xifoides, espinas ilíacas anterosuperiores, costillas y pubis y que se alojará lateralmente por debajo de los colgajos del músculo oblicuo mayor previamente separado de la inserción en la vaina de los rectos (línea semilunar). reinsertaré ambos colgajos mas lateralmente sobre la malla, que en su parte central es supraaponeurótica. de esta manera reconstruimos toda la biomecánica de la pared abdominal.
    (Ver esquemas de “Técnicas paso a paso”y, películas en nuestra web.).

    2b.- Si esto no fuera factible. Colocaría una gran prótesis intraperitoneal, de contacto con asas ( Covidien, Dynamesh, Herniamesh, etc.) que fijaría con grapas helicoidales y puntos transfixivos que entrando y saliendo por la cara anterior de la musculatura de la pared abdominal cogieran la malla en “U”, con material monofilar no absorbible (Prolene); dejaría la prótesis muy tensa. Al no poder cerrar la pared, la malla sería un puente. Colocaría otra gran malla por encima, es decir supraaponeurótica y previamente haría varias incisiones de descarga para evitar la tensión. Esta segunda malla cubriría las incisiones “en avispero o damero”. La malla la fijaría a relieves óseos. repararía la hernia inguinal bilateral, desde la misma incisión media, probablemente con una técnica de Lichtenstein bilateral.

    Espero Dr. Cano, haber podido contribuir en algo a su planteamiento estratégico. Leeré con atención otros comentarios y si puede nos manda una TAC. Gracias.

  2. Angel Zorraquino dice:

    Después de las indicaciones del Dr. Carbonell hay poco que añadir.
    En un paciente joven con unos defectos de la pared abdominal que no condicionan, aparentemente, una “pérdida domiciliaria” importante del contenido abdominal eventrado, la realización de un neumoperitoneo progresivo en el período preoperatorio podría ayudar a definir los defectos músculo-aponeuróticos y a vaciar de contenido visceral los sacos herniarios.
    El TAC es fundamental para valorar los defectos y la situación del músculo sano.
    La técnica de Separación Anatómica de Componentes (SAC) debe ser suficiente para cerrar el plano músculo-aponeurótico sin tensión. En los más de 150 casos intervenidos en nuestro Centro hospitalario con la técnica SAC modificada de Carbonell-Bonafé nunca tuvimos que puentear entre los músculos rectos con una prótesis. La única prótesis que colocamos es una lámina de Poliprolpileno de 50×50 cms y de bajo peso (Herniamesh 17) en situación supra-aponeurótica anclada al marco óseo del abdomen (xifoides, arcos costales, crestas ilíacas y pubis). Las hernias inguinales las corregimos en el mismo procedimiento al disecar la aponeurósis del Oblicuo Mayor en la zona inguinal: disecamos el contenido herniado y cerramos el defecto a nivel preperitoneal, cubriéndolo con el extremo caudal de la gran prótesis que queda unida con sutura contínua al ligamento inguinal en ambos lados.
    Siempre medimos la Presión Intra-abdominal (PIA) tras el cierre de la línea media, antes y después de colocar la prótesis. Si la PIA tras el cierre es elevada, apuramos la disección en los flancos y en la zona de inserción costal de los rectos del abdomen, si aún así continúa elevada (casos excepcionales), realizamos la incisión de la aponeurosis de los Oblicuos menores en el borde externo de los rectos (segunda incisión de Albanese) consiguiendo una mayor extensión del plano de cierre. Hemos llegado a esta solución porque no nos gusta el “puenteo” con prótesis como recurso y mucho menos dejar grandes prótesis en la cavidad abdominal.
    La aportación de la técnica de Carbonell-Bonafé al sujetar la prótesis al marco óseo me parece fundamental a la hora de dar consistencia a la plastia: “no deberíamos fijar la prótesis de contención en el plano musculo-aponeurótico al que pretendemos contener” hay que hacerlo en en lugar de inserción natural de la nueva aponeurosis que queremos crear con la malla.
    Estoy seguro que el paciente se beneficiará de este tipo de cirugía con un buen resultado anatómico y funcional.
    Gracias por aportar este interesante caso .

  3. Manuel Martin dice:

    Felicito al Dr Cano por el caso que nos expone y al igual que comenta el Dr. Zorraquino, después de la exposición que ha hecho el Prof. carbonell bien poco hay que decir.
    De todas formas viendo las fotos da la impresión de que se trata de un paciente musculoso con un abdomen como solemos llamar aquí “prieto” con una eventración bisacular de linea media y una gran hernia paraestomal dcha que es la que, a mi modo de ver es la cocnflictiva y la que pueda tener problemas con la pérdida a domicilio del contenido visceral herniado., aparte de una hernia inguinal bilateral de tamaño moderado. Por lo tanto, me gustaría saber si la hernia paraestomal se reduce espontáneamente ( o asistida con la mano) con el paciente en decúbito supino ya que de ésto dependería la realización o no del neumoperitoneo preoperatorio. De no ser así, pienso que el neumoperitoneo preoperatorio sería obligado.
    Por otra parte, da la impresión de que el hemiabdomen izdo está bastante bien por lo que, la separación de componentes en dicho lado podría realizarse tal y como indica el Prof Carbonell sin mucha dificultad siguiendo la técnica modificada de separación de componentes descrita por ellos.
    En el lado dcho la disección a ser posible, la haríamos sin abrir el o los sacos, siempre que el paciente no tenga compromiso obstructivo y se realizaría por via extraperitoneal hasta disecar todo el espacio preperitoneal (pubis y ambos ligamentos de Cooper ) disecando ampliamente el espacio de Bogross. En éste momento se reducirían los sacos herniarios inguinales tal y como hacemos en la técnica de Stoppa o en el TEP laparoscópico. Una vez hecho ésto, colocaría una malla de polipropileno de baja densidad de 50 x 50 siempre y cuando el peritoneo se encuentra totalmente íntegro. De lo contrario, la malla sería de tipo composite de baja densidad.
    La fijación de la malla la haría caudalmente, mediante helicosuturas, al pubis y ambos ligamentos de Cooper asegurándonos de reparar así las dos hernias inguinales dejandola en el espacio preperitoneal (retromuscular) si es posible,una vez realizada la separación del oblicuo mayor de la vaina de los rectos. La malla se fijaría a ambas espinas iliacas, plano costal y xifoides tambien con helicosuturas.
    Finalmente, no creo que exista problemas con la piel auanque hay una zona que probablemente habría que resecar y que corresponde al saco periumbilical.

    Me gustaría saber qué se hizo finalmente con el paciente y qué resultados dió.
    Muchas gracias por el caso

  4. Carlos Alberto Cano dice:

    Agradezco los comentarios enriquecedores de los colegas. A martin le comento que la eventración paracolostómica no se reduce, por lo tanto es candidato a neumoperitoneo.En estos momentos se estan realizando las pruebas respitarorias.Tambien un pedido de TAC (lucha con el sistema de salud de por medio) para evaluar estado de los rectos para la técnica de separación de componentes.

    Muchas gracias

  5. Daniel Alfredo León dice:

    Estimados nuestra humilde opinión desde Tucumán Argentina ,muy vecina a nuestra querida Jujuy.
    Comparto todo lo antedicho en cuanto a necesidad en preoperatorio de una buena T.A.C. Helicoidal y correcta evaluación respiratoria.
    En nuestro medio todavía no tenemos experiencia con respecto a la toxina botulininica , aunque estoy muy interesado en su uso máxime después de ver la brillante presentación que hizo de ella el Dr. Mayagoita durante el Congreso Argentino de Cirugía .
    Los costos todavía no autorizan su uso en nuestro servicio ,con respecto al caso tal cual le comenté al Prof. Carbonell tenemos una buena experiencia que será sometida a vuestra calificada consideración para ser publicada en la Revista de la Sociedad .
    Aunque no somos grandes utilizadores del método ,si la tac muestra importante perdida de derecho haríamos el Neumoperitoneo preoperatorio .
    Con respecto a la técnica ,comparto plenamente en usar la Sac modificada ,pero y esto también lo debe conocer el Amigo Dr. Cano
    es difícil conseguir en nuestro medio Prótesis de más de 30 x30cm por lo que colocaríamos una Malla intraperitoneal , la que más se consigue actualmente es la “titanizadas ” tipo Ti Mesh que nos dio muy buenos resultados en más de 150 ptes.,además reforzada con una de polipropileno que la colocamos retro muscular también de 30 x 30 .
    Con respecto a la hernia bilateral ,como no tenemos mallas de 50 x 50 la resolveríamos bien como dice el Prof Carbonell con una técnica de Lichtenstein bilateral en el mismo acto quirúrgico ya que se trata de un paciente joven .
    Estimado Dr. Cano y Profesor espero nuestra opinión haya colaborado en algo y quedamos a vuestra entera disposición .

    Atte. Dr. Daniel Alfredo León Jefe Unidad de Paredes Abdominales Hospital Centro de Salud , Tucumán Argentina.

  6. Me parece muy acertada la estrategia del Dr. Daniel Alfredo León; ” hay que adaptarse a las circunstancias de cada Hospital”, de colocar una prótesis intraperitoneal (bilaminar) con otra submuscular (PPL), si se puede o supraaponeurótica, como refuerzo, esta posibilidad la apunté también en mi comentario. Quizá con el neumoperitoneo se consiga cerrar el peritoneo, respetando el saco, por lo que esta segunda prótesis podría ser sólo de polipropileno (PPL) mas barata. Pero continuo poensando que la mejor solución es reconstruir con una SAC modificada niveles 1 y 2 , toda la biomecánica de la pared abdominal. Por otro lado esta opción sería menos cara al no utilizar prótesis compuestas preparadas para el contacto con las asas. Estimado Dr. Daniel Alfredo León, al principio en España no habían mallas de 50 x 50, de PPL yo pedí a la industria (Herniamesh ) , que me las fabricara, lo hizo y, ahora, a través de su comercial en España (Panavale), no tengo problema y las utilizo habitualmente para toda eventración grande, pues las puedo recortar y adaptar a la anatomía de cada paciente, son de amplio poro, de mediana densidad y se pueden fijar bien con las grapas helicoidales. ( puede ecribirme a mi correo privado para mas información). Estoy de acuerdo con la solución que propone y repito, cada uno debe hacer lo que mejor le funcione y adaptándose a los medios de que dispone. No me cabe ninguna duda que esa es la opción de todos nosotros. Gracias Dr. Daniel Alfredo León, por su sabio comentario y una abrazo desde España.
    Fernando Carbonell Tatay. Jefe Unidad Pared Abdominal. Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia.

  7. Dr. Alfredo Moreno Egea dice:

    Como he esperado bastante ahora estoy en mejor disposición de opinar, pero para ser honesto sólo destacare algunas ideas que creo son de gran interés general. El caso que se nos presenta tiene para mí una consideración especial al unir un problema de línea media con otro de pared abdominal lateral. Este hecho es lo que hace que su planteamiento pueda contemplar diferentes opciones. Voy a utilizar elementos de cada autor para aprovechar sus comentarios y expresar mi opinión:
    – El Dr. Carbonell nos deja claro la necesidad de plantear un buen diagnóstico preoperatorio y una preparación previa del paciente, lo que seguro, aumentara nuestras posibilidades de éxito y disminuirá las complicaciones esperables durante el postoperatorio. Como experiencia apuntare que he abandonado el neumoperitoneo por la infiltración con toxina, también gracias a los amigos de México que me la enseñaron (es mucho menos traumática que el neumo).
    – El Dr. Zorraquino y Martín dejan claro un aspecto esencial de este caso, que la técnica de fijación debe ser minuciosa, sobre todo para el problema de pared abdominal lateral: debemos asegurar la reparación a los puntos óseos y estructuras rígidas, no a los márgenes del defecto. El defecto de la reconstrucción del tránsito necesita de una reparación global de toda la pared posterolateral para tener alguna posibilidad de éxito y evitar el efecto “bulto”. Aunque es de interés ver como cada uno utilizaría una opción distinta y en un plano de reparación distinto (Ángel desde el plano prefascial y Manolo desde el preperitoneal). Conclusión: nadie tiene una verdad absoluta y de ahí lo importante de esta sociedad y este web.
    – El Dr. Alfredo León nos aporta otra solución diferente. Al combinar defectos mediales y laterales, el plantear un abordaje intra-abdominal representa una opción poco traumática y muy segura si se realiza de forma correcta y con la prótesis adecuada. Yo también utilizo la malla TiMesh y los resultados son muy buenos. Además, completa la reparación con una malla retromuscular. Es interesante que de nuevo cada uno planteamos soluciones cercanas pero diferentes. Yo prefiero una doble reparación completa pero a nivel intra-abdominal y premuscular, luego en la segunda fase me acerco más al planteamiento del Dr. Zorraquino y Carbonell.
    En conclusión, vemos que un mismo problema tiene muchas posibles soluciones, en manos de cada cirujano experto. Esto es muy alentador porque asegura un gran futuro a la cirugía de las hernias. Un saludo a todos los ponentes.
    Dr. Alfredo Moreno-Egea. Jefe de Unidad de Hernias, Pared Abdominal y Laparoscopia. Profesor Asociado Clínico de Cirugía. Murcia (España).

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