Eventración catastrófica y abdomen agudo

El Dr. Carlos Cano de Jujuy (Argentina) nos presenta este interesante caso clínico a debate:

Resumen de la historia clínica

Es un paciente de 78 años de edad que ingresa al UTI con un cuadro de accidente vascular cerebral (ACV) por Hipertensión Arterial mal controlada (HTA), en coma y con antecedentes de diabetes  mellitas tipo I, no controlada, cirugía por aneurisma de aorta complicado hace 10 años. Tabaquismo crónico.

Al as 48hs del ingreso somos llamados en consulta  por cuadro abdominal agudo, con paciente ASA lV, distensión abdominal, y eventración gigante supra e infraumbilical con cicatriz con lesiones tróficas crónicas.

La Rx de abdomen muestra gran distencion colónica y. paciente de dificil evalución , en coma y con asistencia mecánica respiratoria.

Preguntas para el debate

1.- ¿Hay indicación de cirugía urgente?

2.-  ¿Se trata de un íleo paralítico?

3.- ¿Tratamiento médico y observación?

Documentos relacionados

Descargar material gráfico del caso médico en formato pdf

Solución del caso:

Estimados colegas les relato la evolución del caso presentado. Una vez obtenido el consentimiento informado,ante un paciente en coma , con ARM y de difícil evaluación clínica y  para estudios complementarios, se decide la exploración quirúrgica. El primer problema que encontramos es por donde lo abordamos, nos decidimos por una incisión sobre el apendice xifoides, zona libre de cicatriz y de poco riesgo para lesión de visceras.Una vez dentro del saco eventrógeno ampliamos la incision a nivel caudal con protección de la mano dentro del saco.Sorpresivamente constatamos que se trataba de un vólvulo del colon sigmoides, con perforación bloqueada y perforación de ciego. La rx de abdomen tipifica exactamente el hallazgo operatorio. Se decidió realizar colectomia subtotal con iliostomia terminal y abdomen abierto con técnica de Borraez.

A las 48 hs y  continuando el paciente en coma y con ARM se lleva a quirófano donde se procede a resecar necrosis parietal extensa, quedando un gran defecto de pared abdominal lo que obliga a colocar una malla separadora de tejidos tipo proceed.que se fija con puntos separados a la pared abdominal y cierre de piel, vuelve  a UTI.

Se realizan curaciones diarias y con soporte de faja tipo montgómery, A los 30 días del postoperatório el enfermo sale del coma, pasa a sala común con una hemipleíia izquierda y con iliostomia funcionante y herida de pared abdominal con franca granulacion. 1 semana después recibe alta hospitalaria y continúa recuperándose en domicilio al cuidados de su familiares.

En el siguiente PDF verán los pasos de la cirugía (en formato pdf)

7 respuestas a “Eventración catastrófica y abdomen agudo”

  1. Gracias de nuevo al Dr. Carlos Cano, por su interés y participación en este interesante foro.
    Desde luego se trata de un caso límite. Uno de los casos graves que se nos pueden presentar. Los pacientes con este tipo de eventraciones tienen por lo general una co-morbilidad muy importante. Este paciente apoya mi afirmación. Siempre que tratamos este tipo de enfermos comprobamos que son despreocupados de su enfermedad, dejan pasar el tiempo y acuden al cirujano cuando ya no pueden soportar mas sus molestias, a veces incompatibles con la vida o con cuadros de oclusión intestinal u otra causa de abdomen agudo, incluso por fístula enterocutánea, etc.

    En este caso, si se pudiera por la circunstancia de cada hospital, yo pediría una TAC, análisis con coagulación (dimeros) y descartaría causa vascular ( trombosis o isquemia intestinal) por sus antecedentes de aneurisma, tabaquismo, edad y diabetes. Si no puedo TAC, una radiografía simple lateral para descartar que se trate de una Hernia incisional estrangulada (no lo parece). Lo exploraría manualmente y auscultaría el peristaltiamo abdominal. Obtendría datos para descartar oclusión versus ileo paralítico.
    Probablemente, si hay dudas, lo llevaría al quirófano, aun advirtiendo a la familia la gran mortalidad.

    Una vez laparotomizado, decidiría según la patología intestinal encontrada ( no parece que se trata de una hernia incisional estrangulada),¿ isquemia intestinal?. El cierre sería otro reto, probablemente abdomen abierto para cierre en segundo tiempo.
    Muchísimas gracias Dr. Cano, espero sus comentarios.

    Fernando Carbonell Tatay
    Jefe Unidad de Cirugía de Pared
    Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia.

  2. José Luis Gómez Muñoz dice:

    No hay duda que nos encontramos ante un caso excepcional, pero no por ello imposible.
    Se trata de un paciente de edad elevada con importante patología de base, sobre todo vascular. No en vano, la causa de ingreso en UCI es un ACVA por HTA en un paciente previamente operado por aneurisma de aorta y existen además otros dos factores (DMNID y tabaquismo crónico), que probablemente actúan como concausas al producir lesiones de microangiopatía.
    El debut a las 48 h de un cuadro abdominal agudo, nos obliga a encuadrarlo en principio en este marco y por tanto a pensar en una patología abdominal explicable por la misma causa (isquemia mesentérica, sangrado abdominal en paciente probablemente anticoagulado dados sus antecedentes…).
    El primer gesto a realizar, considero, es una exploración física adecuada, para valorar la distensión abdominal y la posible existencia de incarceración / estrangulación herniaria.
    Seguidamente un estudio analítico urgente con coagulación y reactantes de fase aguda (PCR y procalcitonina) y un TAC abdominal. De no poder realizarse éste por las condiciones del paciente, sería conveniente practicar una colonoscopia para diferenciar causa obstructiva (sería una coincidencia que a la vez que un coma con ACVA, presentara a demás un ca. de colon obstructivo, pero no puede descartarse a priori) de dilatación del colon no obstructiva (recordemos que la dilatación que presenta el paciente es de colon; no puede olvidarse por tanto en el diagnóstico diferencial un Síndrome de Ogilvie).
    Deberíamos medir la PIA con una sonda de Foley. La existencia de HTA/SCA, marcaría entonces la urgencia para realizar una laparotomía diagnóstica y terapéutica, aún asumiento el elevado riesgo quirúrgico del paciente y, en ese caso, manejaría el abdomen como un “abdomen abierto contenido” con un sistema de Cierre Asistido por Vacío (VAC). La reparación de la pared abdominal quedaría para un segundo tiempo quirúrgico.

    Muchas gracias

    José Luis Gómez Muñoz
    Adjunto Hospital Moncloa

  3. Rafael Reyes Richa dice:

    Hola Carlos, sin duda alguna es un caso interesante,. Tal como comenta Fernando me gustaría tener un CAT, ya que es el examen que me va a permitir conocer si se trata de un ileo paralítico o de una obstrucción mecánica y por ende si amerita cirugía de urgencia o no. EN vista de la condición clínica del paciente y el antecedente quirúrgico me inclino por un tratamiento médico conservador, obviamente, esta conducta debe estar sustentada en el hallazgo tomográfico del abdomen. Saludos desde Panama y te agradezco la retro alimentación de la evolución del caso.

  4. Estimado Dr. Carlos Cano, nos ha sorprendido a todos los que hemos comentado el caso, el diagnóstico final y, hemos aprendido una gran lección, sólo una Rx simple de abdomen le bastó para diagnosticar por el “signo del grano de café” un vólvulo de sigma. ¿Lo sospechó o lo supo antes de operar?.
    El contexto del paciente, la ulceración de la piel, su co-morbilidad y su eventración catastrófica, apuntaban a otros diagnóstico. ¡Una lección de humildad!.
    Felicidades y muchísimas gracias por su interés.

  5. Carlos Alberto Cano dice:

    Gracias por sus comentarios estimado DR. Carbonell, el diagnostico de vólvulo de sigmoides fue intraoperatrio, sospechamos la oclusión colonica por la rx de abdomen lo que nos impulso llevar al enfermo a cirugia. Cabe a acotar que probablemente el enfermo llevaba 48hs de complicado por lo que la perforación del sigma estaba bloqueada, no así la del ciego. Lo importante es que se soluciono lo primordial primero y luego la patología de pared, por lo que debemos estar preparados para afrontar cualquier desafío que nos presenta esa caja de pandora que es el abdomen. Afectuoso saludo para ud Dr Carbonell y para el Dr Moreno Egea a quien conocí en Santiago de Chile el pasado congreso de cirugía. Abrazos desde Jujuy

  6. Rafael Reyes dice:

    Gracias dr. Cano por la informacion enviada sobre la resolucion del caso. Te felicito, muy interesante. Creo que aqui hay que resaltar dos hechos importantes:
    1-) darle importancia a la clinica, evolucion y resultados de gabinete que ademas de la imageonologia basica pudieron Uds resolver este problema tan complejo. En muchas ocasiones vemos que ante un paciente moribundo, todavia hay colegas, sobre todo, jovenes, que se desgastan y pierden tiempo pidiendo examenes mas sofisticados, cuando con una buena clinica y otros parametros mas sencillos podemos resolver el caso, tal como lo hicieron Uds.
    2-) El hecho de colocar una malla sintetica, separadora de tejidos, en un campo contaminado, como el caso en mencion, es un hecho importante que hay que resaltar, ya que ortodoxamente se dice que para esos casos seria recomendable usar mallas biologicas, pero ya hemos visto, asi como en este caso, otras presentaciones (recientemente en el congreso de SoHaH en Barcelona), en donde se han usado este tipo de mallas en campos contaminados, con buenos resultados. Este seria un nuevo campo para llevar a cabo estudios prospectivos multicentricos y demostrar cientificamente que es posible la aplicacion o no en campos contaminados.
    Te felicito por la resolucion exitosa del caso. SALUDOS desde Panama

  7. Carlos Alberto Cano dice:

    Estimado Dr Reyes aprecio mucho sus comentarios.

    Saludos cordiales Dr Cano Jujuy Argentina

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