Eventracion compleja y retransitación de colostomía

El Dr. Carlos Cano de Argentina, nos remite un nuevo e interesante caso clínico para análisis y opiniones de los cirujanos especialistas:

Paciente de 62 años que fue intervenido hace dos años por vólvulo de sigmoides necrosado, al que se le practicó una intervención de Hartman ( colostomía sigmoidea y muñón rectal). Tuvo un post-operatorio complicado por dehiscencia del muñon rectal con peritonitis fecal. Se reintervino dejando el abdomen abierto y contenido y cicatrización por segunda intención. Fue dado de alta con curas de la herida quirúrgica , que en la actualidad está como se puede apreciar en la fotografía.

El paciente nos consulta de nuevo para restablecer el tránsito intestinal y reparar tanto su hernia paracolostómica como su hernia incisional (eventración media).

El examen físico revela gran defecto abdominal, con cicatriz complicada con úlcera isquémica y colostomía en flanco izquierdo. La maniobra de Valsalva pone de manifiesto una sagitalización de los músculos rectos del abdomen. La espirometria  con un volumen residual espiratorio elevado.

Los análisis, incluida la coagulación están dentro de parámetros normales. Como antecedentes personales cabe destacar una cardiopatía chagásica compensada en el examen cardiovascular.

Planteamos las siguientes cuestiones:

¿Requeriría un estudio con TAC dinámico previo para ver los defectos y estado de los músculos?. ¿Cómo deberíamos preparar al paciente?

¿Sería aconsejable  practicar un injerto de piel?. Si es así, al mismo tiempo de la reparación o en un segundo tiempo.

¿Qué técnica quirúrgica sería la aconsejable y si puede repararse con prótesis?

Resolución del caso

Una vez preparado el paciente, se abordo por vía anterior con resección de cicatriz. Se procedió a descolgar la colostomía y a una anastomosis  mecánica transanal. Se Dreno cavidad abdominal y se procedió a la apertura de la hoja posterior de ambos musculos rectos.. Se ubico una primera prótesis de 30cmm x 30 cmm de Vicry intraperitoneal y suturada a la hoja posterior de la vaina de los rectos., cubriendo todo el defecto. A continuación y por detras de los rectos se interpuso un prótesis de polipropileno 30cm x 30 cm, fijada al plano aponeurótico con material de reabsorción lenta. Dos incisiones de descargas a ambos lados en el oblicuo mayor se realizaron a continuación como lo describiera Albanese en nuestro país.Las mismas partian desde el reborde costal hasta abajo. y luego se completo con incisiones de descargas alternadas en la hoja anterior de las vaina de ambos rectos, lo que permitió la aproximación del complejo recto-oblicuo menor tranverso para cubrir la protesis de prolene Se colocaron dos drenajes en celular subcutáneo.. El enfermo cursa un postoperatorio satisfactorio con buena evolución a la fecha.

5 respuestas a “Eventracion compleja y retransitación de colostomía”

  1. En primer lugar quiero dar las gracias al Dr. Carlos Cano, por enviarnos este nuevo e interesante caso para conocer las opiniones de nuestro foro de cirujanos.

    Dr. Carlos Cano, en nuestra Unidad haríamos lo siguiente:

    1.- TAC dinámico (maniobra de Valsalva), interpretado por un buen radiólogo, que nos informará de los defectos de la pared, tanto de la eventración media como de la hernia de la colostomía; además del estado de los músculos y de la cantidad de volumen herniado.
    A la vista de ls fotografías no parece que exista pérdida del derecho al domicilio, pero sí una gran retracción de los músculos rtectos.

    2.- Estudio del muñon rectal, mediante colonoscopia o en su defecto enema opaca, para ver su longitud y las posibilidades de anastomosis al sigma con autosutura a través del ano. Muchas veces no se puede practicar o es imposible por la rigidez y acortamiento del muñon en estos dos años. Cuestión esta que cambiaría la estrategia de reparación simultánea ya que repararíamos las hernias dejando la colostomía definitiva. El enfermo tiene 62 años y habría que informarle bien de las posibles incidencias y complicaciones en el post-operatorio tras el intento de re-anastomosar en condiciones no muy adecuadas.

    3.- Si se decide intervenir, y restablecer el tránsito por ano: “gimnasia” de la zona perineal y anal para tener sensación defecatoria y de retención. Dos años sin función de los esfínteres anales por lo que sería necesaria.

    4.- Exploración de la piel y de su estado minuciosamente, si hace falta consulta a Cirujano Plástico, para ver posibilidades. Es muy importante conocer que podemos cerrar la piel a primera intención o que tenemos algún recurso para evitar la infección o el cierre a segunda intención ya que la prótesis podría quedar expuesta si es subcutánea e incluso infectarse aunque fuese submuscular.

    5.- Vitamina C oral, si se decide la intervención, fisioterapia respiratoria, dieta sana, desde luego dejar el tabaco si es que fuma. (Ver protocolos de preparación).

    6.- Una vez objetivadas las hernias, se podrían plantear dos soluciones:
    
a) Con restablecimiento del tránsito intestinal: sabiendo que el muñón rectal permite la anastomosis al sigma plantearíamos la reparación a través de un acceso por línea media, con adhesiolisis, liberación del muñon rectal y del sigma, despegando el ángulo esplénico si es necesario, asegurando que la anastomosis quede sin tensión. Repararíamos el defecto de pared con nuestra técnica de Separación de Componentes en uno o dos niveles, utilizando una gran prótesis de 50 x 50 de polipropilenop o PVDF.

    c) Si no es posible la re-anastomosis repararíamos las hernias de la siguiente manera. Prótesis en chimenea intraperitoneal para la colostomía, cambiándola o no de lugar según haya funcionado. Separación de Componentes en un primer nivel y con una incisión en la prótesis para dejar paso a la colostomía. Dos prótesis: la utilizada para reparar la colostomía y la utilizada para reparar la pared.
    Hemos presentado un caso resuelto con esta técnica que se puede consultar en nuestra web: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/

    y también:

    http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/eventracion-ureteroileostomia-tipo-bricker-eventracion-media/

    7.- Añadiría que todo se debe practicar con las máximas normas de asepsia, cerrando la colostomía en la piel antes de introducirla en la cavidad, lavado con solución antiséptica, cambios de guantes, etc. etc y desde luego una buena profilaxis antibiótica con preparación de colon seguida de antibioterapia per y post-operatoria potente.

    8.- Si hay re-anastomosis hay drenaje en Douglas y cercano a la autosutura. Saldrá a través de la prótesis.

    9.- Fidelizar al paciente antes de la cirugía planteándole las posibles incidencias ya que se trata de una cirugía compleja y con muchos factores que pueden incidir negativamente en la reparación.

    Como comentario final, esperando ver la TAC dinámica y la decisión a tomar, me gustaría añadir, que hay que conocer al enfermo y estar “ahí” la decisión siempre será suya Dr. Cano. También le puedo asegurar sin ningún ánimo de triunfalismo que nuestros casos han ido bien. Le puedo remitir fotografías del antes y después.
    Reciba un cariñoso saludo desde España con todo mi respeto y agradecimiento por su interés.

    Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-España. Hospital La Fe. Cirugía Pared)

  2. Carlos Alberto Cano dice:

    Apreciado Dr Carbonell, muchas gracias por sus comentarios.
    Lamentablemente las imágenes de la TAC se extraviaron por lo que no puedo mostrarlas. Pero evidenciaban gran defecto abdominal y sagitalización de los músculos rectos, como se sospechaba al examen físico con el esfuerzo.

    • He operado algunos casos semejantes al expuesto. De ellos uno muy significativo es el que presento en toda exposición que me toca hacer sobre eventraciones complejas y de gran envergadura. Dos son los pilares que llevan al éxito: 1.- la inmunidad del paciente es un hecho importantísimo en casos como este,y para detectar inmunodepresiones usamos la ventana cutánea,desde hace treinta años,y nos ajustamos a sus resultados para adoptar una conducta. El paciente inmunodeprimido que se complica con infección o dehiscencia es difícil de resolver,en cambio la normoergia permite afrontar exitosamente cualquier hecho fortuito. 2.- en cuanto a lo técnico,la TAC es importante. El neumoperitoneo lento y progresivo ayuda muchísimo si se puede realizar. separar los procedimientos intracavitarios y parietales ,o sea hacer dos operaciones,una para restablecer el tránsito sin disecar la pared,solo abriendo el saco,y luego cerrar la cavidad temporariamente (una semana) con una malla biológica o reabsorbible,y ya restablecido el transito con éxito,entonces operar nuevamente,ahora para tratar la pared,son medidas en ciertos casos,de precaución y aconsejables. En cuanto a la pared,preferimos si es posible no usar mallas,pues con la técnica de Albanese completa y bien instituida hemos logrado expansiones de hasta 30 cm,con éxito, como lo mostramos en nuestras exposiciones. Hemos solucionado casos semejantes con minima disección con la técnica de Lázaro Da Silva,agregándole una malla retrorrectal intravainal,exitosamente.Por cierto,pero no tenemos mucha experiencia,se puede resolver el caso con las técnicas de incisiones de relajación,que ahora se llaman “de separación de componentes”,pero con el agregado de mallas que describió Carbonell Tatay. Finalmente,el ideal para tomar una decisión es estar frente al caso,analizar todos sus antecedentes e implementar la mejor conducta para ese caso. L.Herszage. Ruego transmitir este comentario y mi dirección de correo al colega que presenta el caso

  3. Estimado Dr. Cano, quiero felicitarle por la presentación y sobre todo por la resolución del caso que me parece perfecta. Así lo planteé como estrategia, cambiando un poco la situación de las mallas, porque
    no me gusta dejar “mallas puente” ni en contacto con las asas; pero como Vd sabe eso a veces es imposible porque no se puede cerrar la pared al existir mucha tensión. Hay que estar ahí como ya dijimos. También, Vd lo sabe de sobra, hay que tener cuidado con la infección y con la necrosis de piel. Por cierto ¿que antibiótico empleo para prevención y posterior tratamiento? ¿preparó el colon con lavado anterogrado y enemas también en colostomía y muñón rectal?
    Gracias amigo por sus enseñanzas . Un placer leer la sabiduría del Dr. Hersazge . ! Para qué alguien pueda decir que la cirugía de la pared es poca cosa! ¡ Es más difícil resolver bien este caso que practicar otras técnicas de resección intestinal!.
    Gracias de nuevo y un cariñoso saludo desde Valencia en España.

  4. Carlos Alberto Cano dice:

    Estimado Dr Carbonell, gracias por sus comentarios. Se uso enemas de limpiezas por colostomia y por muñon rectal, también rectoscopía para estimar la distancia del muñon a anastomosar. Como profilaxis antibiótica usamos metronidazol en la inducción anestésica y no prolongamos su uso más allá de la 24 hs. Con respecto a la malla en contacto con las visceras usamos poliglactina ( vicril), malla reabsorbible. No dejamos material irreasorbible intraperitoneal.
    Gracias nuevamente.

    Abrazos desde Jujuy Argentina. Dr Carlos Cano

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