Eventración multirrecidivada catastrófica xifopúbica. M1M2M3M4M5 W3

Lea detenidamente el PDF que le enlazamos a continuación. En él se recoge la historia clínica, exploración e iconografía de este caso, que incluye un vídeo de la tomografía axial computerizada (TAC) dinámica, con maniobra de Valsalva.

Se muestra el protocolo de actuación con un juicio previo, y se invita a los cirujanos  a  participar en la decisión del mejor tratamiento aconsejable. Dada la complejidad del caso, no existe en la actualidad evidencia científica que apoye una decisión. Probablemente debe ser tratado de forma multidisciplinar: fisioterapeutas, cirujanos plásticos, nutricionistas, etc.

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TAC dinámica

¿Tratamiento conservador o cirugía?

Pueden ir dejando, a continuación, sus opiniones y juicio terapéutico. Se tendrán en cuenta a la hora de elegir la mejor opción, ya que en este caso aún no se ha decidido el tratamiento quirúrgico.

6 respuestas a “Eventración multirrecidivada catastrófica xifopúbica. M1M2M3M4M5 W3”

  1. – Un gran reto para un equipo quirúrgico. Casos asi dan solidez a la necesidad de una formación y acreditación en una verdadera especialidad de pared abdominal.
    – Integración buena de una anestesista, intensivista (para el postoperatorio inmediato) y de un cirujano plástico durante la cirugía.
    – Aunque la piel se ve dañada y los antecedentes son tremendos, parece tener buena piel y un plano posterolateral aceptable. Posiblemente no indicaría colgajo de entrada.
    – Mi propuesta inicial sería ir con la idea de una doble reparación asociada a separación de componentes: malla intrá-abdominal sintética recubierta de titanio + SC completa + Apoyo opcional de otra malla prefascial total.
    – Seguimiento muy de cerca, a la cabecera y ….
    Mucha suerte

    • Angel Zorraquino dice:

      Interesante caso. En nuestra sección de Cirugía de Pared Abdominal sólo hemos operado un caso parecido.
      -Se trata de colocar una faja “por dentro” o continuar con la externa; aunque probablemente tras la intervención quirúrgica de varias horas (7 en nuestro caso)el paciente deba continuar también con la faja abdominal.
      -Si se decide intervenir; habrá que colocar una prótesis que sujete las vísceras anclándola al marco óseo del abdomen: xifoides, costillas,crestas ilíacas, pubis y Cooper; ya que el paciente posee una musculatura insuficiente y atrófica. La técnica de Separación Anatómica de Componentes (SAC) modificada por Carbonell y Bonafé en 2005 cumple con estos objetivos. En nuestro caso colocamos una prótesis “puente” que unía la musculatura rígida y atrófica lateralizada y otra prótesis sobre ella que contenía las vísceras en bipedestación; sujeta esta al marco óseo.
      – La piel de estos pacientes suele estar, así mismo, atrófica por sufrir la presión y distensión por el contenido abdominal, presenta ulceraciones e infecciones. Será esta (la piel) la que dé mayores problemas.
      -En cuanto al material de las prótesis: si hemos conseguido cubrir las vísceras con un buen plano peritoneal podemos usar una prótesis “puente” de PPL recubierta, para mayor seguridad. Y la prótesis que sirve de contención y que se ancla al marco óseo puede ser Polipropileno de bajo peso y de grandes dimensiones (50×50 cms).
      -La necrosis cutánea curará incluso con el polipropileno expuesto.
      -Como casi siempre en cirugía. Lo más dificil es saber cuándo NO intervenir.
      -El paciente que operamos hace 3 años no tenía miedo a las complicaciones porque, según él, vivir así no merece la pena. Probablemente este paciente piense igual. Y ese razonamiento nos deja a los cirujanos sin argumentos.
      Suerte.

  2. Manuel López Cano dice:

    Caso de pared abdominal compleja o ultracompleja. Paciente obeso, ASA aparentemente elevado, añoso, morbimortalidad y riesgo quirúrgico bastante elevado. Ausencia casi completa de planos músculo-aponeuróticos en las fotos de TC.
    Aunque en decúbito supino parece que se reduce, por TC aparenta ser una “perdida de derecho a domicilio”. Además, hígado grande (probablemente graso) que en nuestra opinión al tratarse de una víscera fija será difícil de “reducir”. De acuerdo con los autores y con lo que parece por la información recibida, parece imposible para técnicas de expansión de la cavidad abdominal (pneumoperitoneo, toxina). Es posible que tras una intervención (sea la que sea) presente “abombamiento” abdominal, que aun no tratandose de una verdadera recidiva ¿será muy diferente del que presenta en las fotos?.

    – Si se decide operar, deberíamos estar seguros que no queda rastro de mallas infectadas previas. Por la poca musculatura que se intuye en los cortes de TC proporcionados, creemos que una separación de componentes no aportaría gran cosa. Probablemente y siempre en nuestra opinión, la técnica de elección (menos agresiva) seria utilizar el propio saco plicado con un refuerzo exclusivamente con malla sintética (probablemente 2). Si no se puede utilizar el saco una de las mallas deberá permitir contacto con vísceras (malla compuesta).

    – No indicaria un colgajo pediculado. En nuestra opinión seria una cirugía que añade complejidad al manejo, riesgo de necrosis, horas de cirugía y con zona “dadora” como nueva fuente potencial de problemas.

    – Si se decide operar, en nuestra opinión es imprescindible la presencia del cirujano plastico en el quirófano para dar un trato adecuado a una piel que casi seguro dará problemas (fina y con microcirculación precaria por la diabetes y tabaco previo).

    – Aunque como cirujanos de pared nuestro deseo es ayudar de la mejor manera a este paciente quizás la primera opción es no operar, siempre y cuando las úlceras cutáneas sean tratables y no se deban a sinus de malla previa con infección crónica.

    – Como reflexión final y en nuestra opinión, este caso ilustra perfectamente como de una hernia umbilical se ha evolucionado a una hernia ultracompleja. Para nosotros, esto justifica que la patología de la pared abdominal sea tratada desde el principio (si es posible) por cirujanos con interés, dedicación y formación en cirugía de la pared abdominal.

  3. INDICACIÓN:
    – Con semejantes antecedentes y el defecto de pared que presenta quizás lo más sensato sería no operar, en nuestra opinión. Sin embargo, según se presenta el caso, la indicación ya la ha exigido el propio paciente porque probablemente no tenga calidad de vida ninguna y prefiera arriesgarse conociendo la elevada morbimortalidad. Concretamente en este caso nos aventuramos a decir que el riesgo es mucho mayor que se operase de un ca gastrico, esofagico o pancreático. Por tanto, si que nos animaríamos a operar al paciente si conociendo todas estas posibilidades el paciente lo prefiere a seguir viviendo con esa “pared”.
    TÉCNICA:
    Aunque planteemos diversas opciones terapéuticas, es en la propia cirugía cuando podamos decidir lo más adecuado según las situaciones que se nos vayan presentando durante la disección. Por tanto, lo que comentamos a continuación es sólo una hipótesis que cambiaríamos según los hallazgos operatorios.
    Dados los antecedentes de el número de cirugías previas, es posible que la única opción pase por la separación de componentes (SAC) porque dudamos que un colgajo pueda reconstruir semejante pared. Es posible que este paciente la SAC sea mejor hacerla posterior entre oblicuo mayor y menor, o bien, hacer una liberación del músculo transverso (transversus abdominis release: TAR) para poder aproximar los suficiente la línea media, que dudamos se pueda llegar a conseguir. Si esto no lo conseguimos, tendremos que colocar una malla “puente” en contacto con las vísceras intentando emplear el epiplon. La malla que sugeriríamos sería una malla titanizada o una malla absorbible de glicólico y carbonato trimetileno (BioA). Es incluso posible tener que colocar una doble malla.
    PIEL
    El tema de la piel es lo que menos nos preocupa en este caso.
    En fin, un problema muy muy complejo como consecuencia de una mala técnica quirúrgica al intentar operar una muy posiblemente despreciada y desatendida hernia umbilical.

  4. ANTONIO ESPINOSA DE LOS MONTEROS SANCHEZ dice:

    Agradezco la invitación a participar en este foro. El caso representa definitivamente un reto para cualquiera. No existen disponibles los estudios controlados, prospectivos y aleatorizados que incluyan una muestra suficiente de pacientes con absolutamente todas las características que tiene el paciente que se nos presenta en este caso, de forma que cualquer opinión que yo pueda emitir estará basada exclusivamente en mi experiencia personal y mi sentido común. Este enfermo tiene muchos factores negativos que tenderán a enviar la balanza hacia el lado del fracaso otra vez, ya sea a corto o a mediano plazo, después de una operación (tal y como ha ocurrido ya 16 veces). Uno de mis maestros decía “si el plan A no funcionó, no hagas el plan B idéntico al plan A”. Con el afán de colocar factores positivos en el lado bueno de la balanza, un abordaje que yo consideraría para intentar mejorar las condiciones de este enfermo, en preparación a una reconstrucción de pared abdominal, es la reducción ponderal. El sobrepeso se ha asociado a muchos de los problemas que él ha tenido, mientras que la baja de peso produce laxitud de los tejidos blandos (incluyendo los músculos), reduce el volumen del contenido intra-abdominal, facilita el control de la glucemia en pacientes diabéticos, hace más eficiente el gasto cardiaco en pacientes con cardiopatía isquémica (si es que ese es el origen de la arritmia en este paciente añoso, diabético y con historia de tabaquismo), reduce la probabilidad de recurrencia de la hernia, así como de desarrollar eventos locales en la herida y en otros sitios anatómicos. No siempre es fácil ni hay un límite de índice de masa corporal al que “debería” llegar para poderlo operar, pero ciertamente ayudaría. Cuando no se consigue una buena reducción ponderal mediante métodos no quirúrgicos, nosotros hemos estadiado la reconstrucción en algunos pacientes obesos, sometiéndolos primero a un procedimiento bariátrico tipo gastrectomía subtotal vertical y, después de que han bajado de peso, procediendo con la reconstrucción de pared abdominal en un segundo tiempo. En los casos en que los pacientes han requerido pérdida ponderal adicional, la manga gástrica se ha convertido a una derivación gastroyeyunal como método bariátrico definitivo en ese mismo segundo tiempo. Tomando en consideración la edad de este paciente y que el sobrepeso no es extremo, una manga gástrica sería posiblemente suficiente para conseguir una reducción ponderal benéfica, si es que no lograra conseguirla mediante métodos no quirúrgicos. Otro factor a considerar en el lado bueno de la balanza es asegurarse que no es tosedor o, al menos, reducir la probabilidad de que lo sea después de la operación. En esto ayudan los neumólogos dando un curso de broncodilatadores y corticosteroides inhalados. Las dimensiones en el eje transverso del defecto (24 cm) y las múltiples cirugías previas, me hacen suponer que con una separación de componentes no se reestablecerá la continuidad mioaponeurótica de la pared abdominal. Tampoco se conseguiría con un colgajo pediculado, ya que estos provienen de la región del muslo y tienden a cubrir la mitad inferior del abdomen. No obstante, un buen método que permitiría proveer cobertura total al defecto sería un colgajo libre de músculo dorsal ancho, ya que tiene una superficie de 35 x 25 cm en promedio. Aún cuando tipicamente un colgajo muscular colocado ahí así implicaría un tejido denervado y sin función dinámica, un grupo de la Universidad de Tokyo reportará en Annals of Plastic Surgery un par de casos aislados de colgajos libres de músculos vastos laterales reinervados mediante neurorrafia entre nervio femoral y nervio intercostal mostrando contracción voluntaria de los músculos mediante electromiografía. En el caso particular que se presenta en este foro, el defecto de pared abdominal es mayor que la superficie típica de un colgajo de músculo vasto lateral (que suele ser 25 x 10 cm en promedio). Por tanto, habría que considerar emplear un colgajo libre de músculo dorsal ancho y reinervarlo mediante neurorrafia entre nervio toracodorsal y nervio intercostal. Nada que, en mi conocimiento, se haya reportado alguna vez. Por supuesto, una separación de componentes reduciría la tensión en la interfase entre los músculos rectos abdominales y el colgajo de músculo dorsal ancho, además de evitar que el colgajo se estire demasiado. Así pues, además de teóricamente reestablecer la continuidad mioaponeurótica de la pared abdominal con tejido autólogo dinámico, se lograría proveer cobertura total con tejido sano y bien vascularizado a una malla intra-abdominal separadora de tejidos que las hay disponibles en esas dimensiones y hasta mayores, fijada mediante minianclas a las diferentes estructuras óseas periféricas. Finalmente, podría escindirse conservadoramente algo del excedente cutáneo que resultara de la pérdida ponderal (preferentemente la zona donde la piel está ulcerada). Con el afán de proceder con una estrategia diferente a todo lo que ya se le ha hecho, intentando que sea definitiva y, a la vez, buscando ayudar al paciente sin incrementar sus riesgos en forma exagerada, si todo esto no se pudiera cumplir, yo no recomendaría ninguna cirugía en las condiciones en que está actualmente.

  5. Conclusión:
    Hemos dejado un tiempo suficiente de presentación.
    Después de leer los comentarios de nuestros colegas, la opinión mayoritaria es la de “primum non nocere”, al menos por el momento; no operar. Se manda al paciente para pérdida de peso a la Unidad de Endocrinología y Nutrición .Se volverá a evaluar en el tiempo. Sólo sería factible el plantear la reconstrucción, si cambian las condiciones actuales o si hay que actuar de urgencia por fistulización del intestino (entero-cutánea) espontánea a piel, como ya le ocurrió en una ocasión.
    Desde nuestra Unidad, muchísimas gracias a los cirujanos que nos han dado sus valiosísimos juicios. Gracias.

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