Hernia incisional iliaca recurrente

El Dr. Alfredo Moreno Egea, presenta un caso no muy complejo, pero que creo será interesante por las implicaciones tecnológicas que nos plantea. Estas implicaciones pueden ser relevantes en un futuro no muy lejano. La paciente es una mujer joven pero muy obesa, ya operada de la obesidad y una dermolipectomía, que es remitida por una hernia incisional iliaca derecha. El defecto es muy molesto para la mujer, ha crecido en pocos meses, y afecta mucho a su actividad diaria por lo que demanda una solución. Adjunto fotos,  estudio de imagen y cirugía.

descargar material gráfico del caso clínico Hernia Incisional Iliaca Recurrente (formato pdf)

Cuestiones a debatir en cada centro (diferentes países y posibilidades):

  1. ¿Es necesario utilizar dos mallas o se podría haber resuelto el caso con igual resultado con una sola malla? ¿Qué aporta la segunda malla en este caso?
  2. Elección del tipo de malla. ¿Cómo se eligen en cada centro? ¿Podemos elegir entre varios tipos o disponemos sólo de una opción?
  3. ¿La malla debe ser siempre la misma o debe tener un % de PP diferente según la técnica, tamaño o localización del defecto (densidad y tamaño del poro)?
  4. Hasta cuándo puede una malla ser eficaz en base a su % de PP. ¿Me debo fiar de una malla menor de …. X gr/m2?
  5. Cuando se utiliza una malla en posición pre-muscular, en una paciente con mucha capa grasa, ¿es mejor utilizar una malla recubierta de baja densidad que irrite lo menos posible el panículo adiposo y disminuya la posibilidad de un seroma crónico? ¿O no influye?
  6. Los Adhesivos Tisulares Sintéticos ¿pueden sustituir todas las suturas? Que es preferible, un adhesivo sintético o uno biológico (derivados de fibrina humana, ej. TissucolR)
  7. Al utilizar mallas en las hernias laterales, el gesto de acercamiento de los tejidos a la línea media deja de ser una necesidad. ¿Se deben cerrar los defectos a toda costa, con técnicas de separación de la pared o incisiones de relajación en las hernias laterales, aun sabiendo que aumentamos la morbilidad?

Espero que sea de su interés y sirva para iniciar un debate…

7 respuestas a “Hernia incisional iliaca recurrente”

  1. Carlos Alberto Cano dice:

    Interesante y muy bien documentado el caso que nos presenta el Dr Moreno Egea. En este tipo de defectos laterales siempre utilizamos mallas de polipropileno intermuscular tratando siempre de cerrar el defecto eventrógeno, ayudado o no por incisiones de descargas. No uilizamos en estos defectos doble mallas. Esa táctica la utilizamos en grandes defectos como el que presentamos en la Sohah oportunamente. Siempre fijamos la prótesis con material de reabsorción lenta . y con respecto a las mallas de baja densidad o blandas, nos sucede que el enfermo tiene la sensación de que su defecto le recidivó por que al esfuerzo la malla abomba acompañando a la pared abdominal sin que esto signifique recidiva. Esta situación hay que explicarle al paciente y seguramente el Dr Moreno lo comprobó al examinar a la paciente con el esfuezo. Felicidades por la presentación.

    • Alfredo Moreno Egea dice:

      Gracias por la aportación. Estoy totalmente conforme contigo y vemos diferentes puntos de vista para solucionar un problema. Sólo comentar que posiblemente en estas hernias iliacas es donde la malla premuscular, que se integra de forma intensa, favorece un aparente mejor resultado estético. Es algo que no siempre se consigue si no se cierra el defecto de la pared. Es un consejo que demostró el Dr. Vidal Sans.

  2. Rafael Reyes dice:

    En esta patologia todo es interesante y mas interesante aun es que podrodran existir diferentes recetas, todas validas, para resolver una misma patologia.
    1-) creo que aqui se hubiera podido usar una sola malla, la pre peritoneal, pero obviamente, haciendo un buen solapaje de la malla, sobre todo en el borde inferior, en donde puede haber limitaciones (como se observa en el CAT) por la cresta iliaca. Para mi, si yo consigo un buen solapaje de la malla en el espacio pre peritoneal, y logro hacer una buena fijacion (cosa que no es facil), considero que una sola malla es suficiente.
    2-) Nosotros disponemos de diferentes tipos de malla. En el caso de las mallas separadoras de tejido solo tenemos un tipo con diferentes tamanos.
    3 y 4-) le damos preferencia a las mallas “ligeras” (peso igual o menor a 38g/m2) y que sean macroporosas. Puede ser polyester o PP. Recordar que estas mallas ligeras estan disenadas para soportar una presion hasta 600mm de mercurio y la presion abdominal, al esfuerzo mayor, no es ultrapasa los 200 o 250mm de mercurio, y este es el principio fundamental.
    5-) Cuando uso una malla en posicion pre muscular, como el presente caso (tecnica de Sandwich), preferimos usar una malla plana auto adherible (TIPO PROGRIP). Esta malla no necesita adhesivos, no deja bolsones y su integracion es casi inmediata en casi el 100% de su superficie.
    6-) En mi opinion, en hernias ventrales (diferentes de las inguinales) los adhesivos no sustituyen las suturas, pero nos ayudan a que usemos menos puntos de soste y ayuda a evitar los bolsones. Desafortunadamente, en USA y Panama todavia no estan comercializados para ser usados como medio de fijacion.
    7-) en cirugia abierta, siempre tratamos de apriximar el defecto de lanlinea media, usando las tecnicas que tendremos que usar (lo que nunca usamos con la tecnica de sandwich, es colocar malla sobre malla).
    Bueno, Alfredo Moreno, te felicito por el caso y aqui lo que he hecho es darte mi receta de como lo hubiese abordado sin desmeritar la otra receta que nos plantea como se hizo. Un abrazo desde Panama, Saludos, Dr. Rafael Reyes

    • Alfredo Moreno Egea dice:

      Un saludo desde España. Gracias por tu comentario. Creo que estas en lo cierto. A veces podría conseguir una reparación profunda única de calidad y debería ser suficiente. Pero… siempre queda la duda de la fijación y fibrosis sobre el borde inferior óseo…. Son defectos muy traicioneros cuando uno los revisa bien…
      Comparto contigo el problema de las mallas. Mucha gente desconoce hasta los gramos de lo que usa y es verdad que es suficiente con una de 36gr. para resistir la presión IA máxima. Gracias amigo.

  3. En primer lugar, felicitar y agradecer al Dr. Moreno Egea su trabajo, sus enseñanzas y su absoluta colaboración con nuestra Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Su pasión por la Cirugía de Pared debería ser contagiosa y sólo por contacto visual con los cirujanos hispanoamericanos.

    Las eventraciones laterales, son un auténtico reto , la técnica de reconstrucción, la hagamos como la hagamos (malla intraperitoneal, submuscular, doble malla submuscular y supraaponeurótica, etc), va a ser en la mayoría de los casos unilateral, es decir del hemiabdomen dónde se haya producido la hernia. Si reforzamos o reparamos sólo una parte de la pared, la otra será diferente y recibirá la misma presión intraabdominal; ¡será su fisio´logía, su respuesta biomecánica igual?. No ocurre como en los defectos de la línea media en los que podemos hacer una “reconstrucción anatómica simétrica” de la pared, uniendo en la nueva línea alba los dos extremos.
    Por eso, lar hernias laterales, son mas “especiales” para repararlas; siempre existirá una diferencia de fuerzas de presión en el abdomen. Los músculos que están implicados en el defecto lateral, son además oblícuos o trasversos como indica su nombre, sus fibras no están como en la línea media con los rectos, longitudinales; ni su función en la fisiología y trabajo muscular de la pared es la misma.
    Esta circunstancia, discutida en nuestro grupo de trabajo, hace que si el defecto lateral es muy grande, utilicemos incisiones de descarga en ambos flancos (separación anatómica de componentes) y prótesis grandes que abarquen toda la pared, como tantas veces hemos explicado ( submusculares en ambos colgajos de oblicuo externo) y supraponeuróticas en el centro. Antes habremos resuelto la eventración lateral con un cierre simple o una prótesis como se ha colocado en el espacio submuscular-preperitoneal. Esta reparación intenta de este modo una reconstrucción total de la biomecánica de la pared del paciente.

    Con respecto al tipo de prótesis, para este tipo de eventraciones, utilizamos las que puedan tener un contacto con las asas: una de doble faz si es pre-peritoneal, o de titanio ( pueden haber microroturas del peritoneo inadvertidas) y la mas superficial, de poro ancho de PPL o PVDF.

    Estoy absolutamente de acuerdo con la solución que ha dado el Dr. Moreno al caso.

    También de acuerdo con el uso de dos mallas. Sobre todo cuando no se puede cerrar el defecto con los propios tejidos del paciente por encima de la primera.

    Con respecto a la densidad en las mallas, las subcutáneas-supraponeuróticas deben ser de bajo peso, pero parece ser que no hay evidencias mas afines en cuanto al uso de las de mayor densidad o menor densidad en la colocación mas profunda y lo importante es el tamaño del poro (Klinge, Bellón en Eventraciones. Otras Hernias de Pared y Cavidad Abdominal), el material y su resistencia a la posible infección y su comportamiento en la integración tisular por los fibroblastos.

    La fijaciones de las prótesis, según mi opinión personal sin evidencia suficiente, sólo con la experiencia es, que por lo menos se deben fijar en los cuatro puntos cardinales con suturas irreabsrobibles, del mismo material PPL o PVDF con agujas cilíndricas ( las de punta triangular o punta trócar rompen y seccional las protesis y son mas traumáticas) y puntos trasfixivos en “U” anudados en la parte superior y utilización, también si es necesario, de estas suturas para fijar malla a los relieves óseos o utilizar grapas helicohidales si es´incómodo por lo profundo dar el punto. Una vez hecha esta fijación se puede utilizar ( si es de gusto del cirujano) adhesivos tisulares, para pegar los puntos intermedios entre los cuatro cardinales.

    Una última pregunta que seguro el Dr. Moreno Egea contestará con buen criterio:

    ¿ Hubiera sido posible tratarla por Cirugía Laparoscópica?

    • Alfredo Moreno Egea dice:

      Es un verdadero orgullo para mi que uno de mis maestros se una a los comentarios. ¡Que grandes verdades dices siempre!. Estamos en el s.xxi pero que poco sabemos con evidencia. Comparto la idea de que posiblemente la mejor reparación siempre será una cirugía global de la pared (sin diferenciar si es derecha o izquierda, posterior o lateral). Te adelantas siempre, pero creo que el futuro nos orientara más a este tipo de cirugías que tu ya nos planteas. Hoy por hoy, y en función del tipo de pacientes me conformo con poder mejorar la calidad de vida de mis enfermos sin una gran morbilidad. ¿Usar la vía laparoscópica?. Es siempre un reto a plantear porque supone una mínima agresión, pero si lo que buscamos son buenos resultados a largo plazo… No, no creo que sea conveniente, ni siquiera con la versión actual con cierre del defecto (por cierto, siempre a tensión, forzado por el neumo). Además, estos defectos iliacos se asocian frecuentemente con atrofia múscular y “abobamiento” con el tiempo. Parece que una gran malla a toda la pared hemilateral completa puede evitar o estabilizar esta atrofia, según Culbertson (Ann Surg, 2013). Gracias por los buenos consejos.

  4. Felicito al Dr Moreno Egea por el caso que nos presenta y la excelente resolución del mísmo. Tras las magníficas exposiciones de los Dres Cano, Reyes y Carbonell bien poco tengo que decir al respecto.
    Sin embargo, a la pregunta de si podría haberse resuelto por laparoscopia, me gustaría hacer las siguientes consideraciones:
    En primer lugar, es evidente que una reparación laparoscópica en defectos de gran tamaño como el que nos muestra (10 x 12 cm) el llamado “efecto pseudohernia” es casi constante y estropea el resultado estético puesto que el paciente al estar en bipedestación o hacer esfuerzos, nota la aparición de un abombamiento de la zona de la hernia que realmente estropea el resultado de la intervención. No queda estéticamente bien aunque se haya resuelto la hernia.
    Por otra parte, y en especial en pacientes obesos, es bien cierto que la laparoscopia tiene ventajas en éste tipo de hernias (parailiaca) ya que, a parte de la minima agresión que supone el abordaje laparoscópico, la malla que se utiliza es grande y se puede fijar bastante bien transperitonealmente ( como en el caso de las hernias suprapúbicas ó de las lumbares).
    En un intento de aprovechar los efectos beneficiosos de la cirugia laparoscópica y evitar en lo posible el esfecto pseudohernia, en los pocos casos que he operado en los que había asociada una atrofia importante de la musculatura abdominal, he colocado una malla de polipropileno de alta densidad que la he fijado con helicosuturas ya que no tengo experiencia con pegamentos biológicos,(bajando lógicamente el neumoperitoneo durante la fijación para que la malla quede completamente “tensa” ) y después, cubrir ésta malla con otra de tipo composite proceed o similar) que es la que va a quedar en contacto con las visceras. El resultado funcional es muy bueno pero lo importante es que el efecto pseudohernia es mínimo o nulo en función de que haya o no atrofia muscular.
    Saludos afectuosos.

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