Hernia post-traumática pared abdominal lateral. Atrofia de los músculos glúteos derechos

A continuación, el Dr. Carlos Caballero, de Barquisimeto (Venezuela), nos presenta un caso para su debate de un hombre de 27 años que sufrió un accidente de tránsito hace 4 años con amputación supracondilea de miembro inferior derecho, quemaduras y aumento de volumen en región del hemiabdomen derecho y región lumbar derecha, como consecuencias del mismo.

  1. Cual sería el mejor abordaje para este paciente?
  2. que técnica quirúrgica se le puede ofrecer?
  3. que tipo de material protésico se podría usar?
  4. algunas consideraciones preoperatorias?

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9 respuestas a “Hernia post-traumática pared abdominal lateral. Atrofia de los músculos glúteos derechos”

  1. Carlos Alberto Cano dice:

    Desconociendo la cinemática del accidente, podria tratarse de una hernia ilio-lumbar por cinturón de seguridad. La TAC, aparenta desinsersión parcial de los músculos de la pared ántero lateral del abdomen, de la cresta ilíaca, lo que probablementa por el tiempo transcurrido estén atróficos. A pesar del volumen del saco, se ve que se reduce totalmente, por lo que se trataría de adherencias laxas. El abordaje por videolaparoscopía, teniendo en cuenta el tamaño del anillo por TAC, y la colocación de una malla separadora de componentes sería factible.Claro que no permite la reconstrucción de la pared abdominal, Abordar por lumbotomia y si es posible colocar en plano intermuscular una prótesis de polipropileno con fijación a la cresta ilíaca y al reborde costal es otra opción , mas laboriosa y con más morbilidad. Por cuestión de costos, seria lo que haría en el Servicio.

  2. Alfredo Moreno Egea dice:

    Un caso muy bien documentado y con un buen estudio clínico y de imagen (tomografía). Se nos presenta un hombre joven, sin enfermedades ni cirugías previas, sin cicatrices abdominales ni lesiones cutáneas y con unos buenos músculos tanto derechos como izquierdos (TC). Si hubiéramos hecho un control al mes del accidente posiblemente se habría podido ver una hernia traumática lumbar (diagnóstico precoz) con una posible desinserción muscular sobre la pelvis ósea. También a lo mejor hubiera recordado llevar el cinturón de seguridad puesto, y haber tenido una lesión en la piel o hematomas en la misma zona.
    1. Abordaje. Al ser un hombre joven, sin cicatrices ni otros problemas, con una hernia lateral derecha de tamaño inferior a 10cm (9x5cm), es un ejemplo de hernia Tipo B y yo indicaría un abordaje laparoscópico transabdominal preperitoneal.
    2. Técnica. Trocares en línea media o axilar anterior, seguramente no precisa de adhesiolisis al ser una cavidad abdominal virgen, apertura del peritoneo posterior sobre el área de Spiegel derecha y retracción inferior para descolgar colon derecho sin encontrar problemas de vísceras, identificación real del defecto y de los límites del espacio posterolateral. Nunca se deben tratar estas hernias como las de la línea media, con un solapamiento limitado a 3-4cm. Hay que reparar toda la hemipared abdominal lateral, este es el secreto de esta hernia para asegurar un buen resultado y evitar la atenuación muscular en el tiempo y los “bultos” o pseudohernias a largo plazo.
    3. Fijación. Reparación completa de la hemipared abdominal lateral derecha. La disección debe dejar visibles el margen óseo costal superior, el inferior sobre la cresta iliaca, el ligamento de Cooper y el pubis (tras disecar uraco y cúpula vesical, identificando nervios y vasos para evitar lesiones), posterior la fascia lumbar paraespinal y medial la fascia de Spiegel sobre el músculo transverso del abdomen y recto anterior derecho. Estos son los límites a fijar. La fijación se puede iniciar con grapas reabsorbibles y se completa con un cianoacrilato sobre la superficie de la malla que contacta con músculo. Esto evita un mayor dolor y aumentar el gasto de las pistolas. El pegamento sintético no duele, no es dañino ni puede lesionar el intestino al trabajar sobre un campo preperitoneal completo. Igualmente, la malla puede ser un PP normal de bajo peso. Yo usaría una malla recubierta de titanio de 35gr, de 30x20cm. para abarcar todo el hemiabdomen derecho (al ser cóncavo es suficiente para esta reparación aunque sea algo un paciente algo obeso y grande).
    4. Control. En este caso yo no necesitaría nada especial. Tiene un buen estudio clínico y de imagen, con un control anestésico y pulmonar sería suficiente. No es preciso neumop. previo ni toxina al ser lumbar. Laparoscopia con protocolo de 3 días y alta para seguimiento. Dieta, ejercicio muscular moderado y control al año para tomografía de re-evaluación de resultados.
    Buen caso. Suerte y saludos.

    Prof. Dr. Alfredo Moreno Egea
    Jefe, Unidad de Pared Abdominal. Murcia. España.

  3. Vicente Martí dice:

    Un caso muy similar traté hace 2 años. Lo primero a tener en cuenta es que esta hernia no es derivada de una alteración de la matriz extracelular: es derivada de un traumatismo; por ello la reconstrucción podría realizarse incluso sin prótesis.
    Pero algo que es indudable es que la reparación de una estructura constituida por varios planos superpuestos (la pared abdominal) no la vamos a conseguir mediante una estructura de un solo plano (una sola prótesis, a no ser esta fuera de acero macizo). Por ello no consideraría la opción laparoscópica. Más lógico sería un cierre primario, incluso sin prótesis. Además, estéticamente quedaría muy mal.
    Pero como el paciente, además de hacerse viejo a lo largo de los años, también es posible que se le añadan factores de riesgo para la recidiva (vejez, tabaco, medicamentos, etcétera), creo que lo mejor sería la reparación abierta triple: con prótesis preperitoneal, cierre anatómico completo del defecto, y otra prótesis de refuerzo supraaponeurótica. Ambas prótesis de densidad media.
    Así lo hice con mi paciente, y ha evolucionado estupendamente.

  4. Alesio López dice:

    Es un caso muy interesante y cada vez mas frecuente de ver. Creo que el mejor abordaje es el laparoscópico no solo por todos los beneficios que este ofrece, si no también porque el paciente ya presenta una limitación motora que afectaría en forma marcada la deambulación y recuperación si el abordaje fuese abierto.. Usaría una malla de contacto visceral amplia y como consideración preoperatoria solicitaría una valoración nutricional ya que presenta sobrepeso, situación que no es conveniente y menos en este paciente con limitación para la deambulación.
    Buena suerte.

  5. Jose Maria Lloret Espí dice:

    Es un caso muy bonito. Yo haria un abordaje TAPP laparoscópico y colocacion de malla titanizada de 30x 20 fijada con pegamento, ya que el uso de tackers en la pared posterior puede comprometer algun nervio y dejar neuralgia residual de dificil manejo.
    Otra alternativa seria ,en cuanto a la malla, una de doble cara en posicion intraperitoneal fijada con tackers reabsorbibles en pared anterior y pegamento en la posterior.
    Mucha suerte. Saludos

  6. Ante todo muchas gracias Dr. Carlos Caballero, por mandar este caso a debate ya que son poco conocidas las hernias traumáticas y además hay muy poca evidencia científica para conocer qué técnica es la mas adecuada para su tratamiento, lo que hace aún mas interesante cualquier opinión basada en la experiencia de los cirujanos de nuestra Sociedad Hispanoamericana de Hernia.
    Estoy plenamente de acuerdo con las consideraciones del Dr. Moreno Egea, que además tiene un gran experiencia en el manejo de Hernias Lumbares Incisionales (Eventración lumbar) que muchas veces se acompañan de una gran atrofia muscular, cuándo son el resultado de lumbotomías para nefrectomías, tumores renales, suprarrenalectomías por laparotomía etc. He tenido la oportunidad de intervenir con el una hernia incisional lumbar en el triángulo de Petit, en una paciente con el colon en el saco, como consecuencia de una desinsercción muscular tras la toma de un injerto de cresta ilíaca por los traumatólogos, que el Dr. Moreno resolvió perfectamente por laparoscopia con prótesis preperitoneal de titanio , cubriendo el colgajo peritoneal con grapas y dejando la malla en ese espacio. El seguimiento a cinco años sin recidiva. Otro paciente de las mismas características fué intervenido en mi Servicio por vía abierta con malla preperitoneal y hubo recidiva que posteriormente se abordó por laparoscopia con buen resultado.

    El caso que se presenta, está perfecta y meticulosamente estudiado, presentado y fotografiado, con lo que nos hacemos perfecta idea. Intento contestar a las preguntas del Dr. Caballero:

    1. ¿Cual sería el mejor abordaje para éste paciente?

    Virgen la cavidad y con un cirujano que maneje bien la laparoscopia, esta vía sería la ideal, aunque el manejo de grandes prótesis por esta vía siempre es dificultoso. Paciente en decúbito lateral., trócares siempre enfrente de el orificio herniario. No obstante debo apuntar que si el cirujano que debe abordar el caso no tiene hábito laparoscópico, la vía abierta como dice el Dr. Martí, es una buena opción.

    2. ¿Qué técnica quirúrgica se le puede ofrecer?

    La propuesta por el Dr. Moreno Egea si se hace por laparoscopìa, fijando bien la prótesis a relieves óseos, pero si no hay experiencioa por esta vía me parece perfecta la que sugriere el Dr.Martí. En mi opinión, reconstruir la anatomía y reforzarla con prótesis de PPL es una magnífica opción.

    3. ¿Que tipo de materiales protésicos se pueden utilizar?

    a.- Cirugía abierta: Polipropileno (PPL)
    b.- Laparoscopia: IPOM (DynaMesh), Paritene Composite. Parietex (Covidien) Proceed ( Ethicon), Titanmesh (PMF Medical), para mi .

    4.- Algunas consideraciones pre-operatorias

    Pérdida de peso y ejercicio aeróbico a pesar de la minusvalía del paciente.

    Gracias Drs. Caballero, Moreno Egea, Martí, López, LLoret y Cano; por los excelentes comentarios. Aprendo mucho.

    Fernando Carbonell Tatay
    Jefe Unidad Cirugía Pared
    Hospital Universitario La Fe
    Valencia (España)

  7. El caso que presenta el Dr Caballero es muy interesante. Personalmente he tenido varios casos parecidos resultantes de accidentes de tráfico o laborales en los que el mecanísmo de producción fué un aplastamiento de la pared abdominal. Todos los he operado por cirugía laparoscópica.
    El problema que se plantea en el abordaje laparoscópico suele ser doble:
    – por una parte, al menos en todos mis casos de hernia lumbar postraumática, existía un componente de atrofia muscular importante lo que adelgazaba de forma considerable la pared.
    – Al colocar una malla de las que actualmente disponemos en el mercado ( tipo Proceed, Fisiomesh, titanmesch,etc) y sobre todo si el defecto es grande, puede ocurrir que reparamos la hernia pero sistemáticamente aparece el llamado efecto “pseudohernia”. Es decir, el paciente al ponerse en bipedestación y de forma espontánea o coincidiendo con aumentos de presión intraabdominal, se nota una tumoración importante en el sitio de la eventración quedando el abdomen completamente asimétrico.
    En los casos con importante defecto y atrofia muscular he colocado por vía laparoscópica una malla de plipropileno de alta densidad fijada con helicosuturas (con las precauciones que tambien describe el Dr Moreno Egea par evitar lesiones nerviosas) cubierta ésta con otra malla de tipo composite (Dualmesh). El resultado tanto funcional como estético fué muy satisfactorio y no apareció el efecto pseudohernia ni clinicamente ni en el TAC de control postoperatorio realizado.
    Salaudos
    Manuel Martin
    Cirujano Consultor
    Unidad de Pared
    Hospital FREMAP
    Sevilla (España)

  8. Rafael Reyes Richa dice:

    Muy interesante el caso que nos presenta el colega de Venezuela Carlos Caballero. Este caso es un verdadero reto y definitivamente es para ser discutido entre expertos, ya que de ese discusión aprendemos todos.
    Por la complejidad del caso estaremos viendo puntos controversiales en cuanto al tratamiento propiamente dicho. En primer lugar, hay que considerar que la recurrencia en este caso puede ser alta y el resultado estético que se obtenga, por cualquier vía no será el mejor; hay que hacer esfuerzos para lograr el mejor resultado funcional posible.
    En este caso yo usaría la vía abierta, ya que considero que la fijación aquí es crucial, en los limites que el que el Dr., Moreno Egea plantea. La fijación en la cresta ilíaca es extremadamente importante, y esto en ocasiones solo es posible transfixando la misma cresta ilíaca, cosa que es difícil lograr adecuadamente con los medios de fijación usado con la vía laparoscópica. Igualmente, esto es válido para el límite posterior y costal. Ya la fijación del Cooper es mucho más fácil. Realizando el procedimiento abierto, si se logra conservar el recubrimiento peritoneal, se colocaría una malla de PP de bajo peso, recubriendo el defecto y llegando a los límtes antes citados y asegurando una fijación adecuada (en ocasiones tenemos que usar taladro en la cresta ilíaca para hacer esta fijación) con puntos cardinales que me permitan mantener la malla totalmente extendida y con un solapamiento generoso como dice Moreno Egea. Obviamente, si no logro integridad del peritoneo (que no debe ser dificíl) entonces uso una malla separadora de tejidos. ADICIONALMENTE, en este caso, después de apróximar tejido muscular sobre la malla pre peritoneal, colocaría otra malla (técnica de Sandwich), recubriendo todo el defecto con solapamiento también, con el objeto de minimizar el abombamiento que ocurre en la reparación de estos casos (pseudo hernia) y tal como lo hacemos en la flacidez de la pared que se produce en algunos casos de nefrectomía. Por los tamaño a cubrir creo que estaríamos hablando de una malla de aproximadamente 20 X 20, pero esto se verá en el acto quirúrgico.. En cuanto a la preparación preoperatoria, en este paciente no hay nada en especial.
    Carlos, te felicto por la resentación del caso, te deseo lo mejor de la suerte y a los colegas de España, desde Panamá un fuerte abrazo.
    Dr. Rafael Reyes Richa, SoHAH; FACS.

  9. Carlos Caballero dice:

    Saludos a todos. Muy agradecido por sus amables comentarios que me serán de gran ayuda para resolver quirúrgicamente este caso, en un futuro les enviaré las fotos y les mantendré informados..un gran saludo desde Venezuela!

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