Hernia traumática en obesa

El Dr. Carlos Cano, de Jujuy (Argentina), nos presenta el siguente caso de Hernia traumática en obesa para su discusión.

Paciente femenina, 45 años de edad, IMC > 35, (>) ingresa tras sufrir un accidente automovilístico por volcamiento. Sentada en el asiento de atrás con cinturón de seguridad a dos dedos en la cintura. Luego de 14hs del accidente ingresa al servicio de emergencia, lúcida, Glasgow 15, con dolor intenso en miembro inferior izquierdo y tatuaje de cinturón de seguridad a nivel de pelvis. Se realiza TAC de emergencia y se somete a una laparoscopia diagnóstica por descenso del Hto en 5 puntos. Se reconvierte a una laparotomía media , se sutura el mesosigma desgarrado y una laceración del sigma. Se constata hernia traumática con sección completa de pared anterolateral del abdomen. Se deja Abdomen abierto y contenido.

TAC

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 Paciente

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Luego de estabilizada la paciente y al cuarto día de la cirugía del abdomen abierto se lleva la paciente al quirófano. Se constata abdomen con escaso liquido serohemático y asas intestinales sin compromiso vascular por lo que se decide cerrar el abdomen. Es dificultosa la tarea de contener las asas intestinales en la cavidad abdominal debido a la ausencia de pared lateral. Se decide el decolamiento del colon derecho e izquierdo a fin de lograr un espacio para colocar la prótesis, es decir generar un espacio real con el peritoneo para introducir la malla. La sugerencia adecuada del Dr Zorraquino es imposible de realizar, la enferma presenta una retracción importante de los músculos rectos que determinan una cavidad abdominal que supera ampliamente los 900 cm². Se coloca dos mallas de proceed 30 x 30 intraperitoneal fijadas con puntos al espesos total de los remanentes musculares y sobre la misma una malla de prolene 30 x 30 fijada abajo al pubis y a ambas crestas ilíacas y por arriba al plano aponeurótico de los rectos y Oblicuo mayor. Se deja piel y celular abierto. Vuelve a Cuidados Intensivos.

 

 

 

 

 

 

Conclusión

Creemos que es la solución que le pudimos dar a nuestra enferma.  Deseo recalcar que la obesidad es un factor de riesgo elevado en pacientes con hernia traumática ya que dificulta de sobre manera las posibles reparaciones de la pared abdominal comprometida.

9 respuestas a “Hernia traumática en obesa”

  1. Fernando Carbonell Tatay dice:

    Interesantísimo caso el que nos presenta el Dr. Carlos Cano, bien iconografíado. Se ve en la última foto o así lo interpreto la sección de los músculos rectos y oblicuos.

    Me gustaría saber algo más:

    1.- ¿ La laceración del colon sigmoide fue completa y hubo escape de contenido intestinal a la cavidad?

    2.- ¿Había hiperpresión abdominal al cierre, quiero decir si se midió la presión intrabdominal PÍA ?

    3.- ¿ Se valoró o intento una Separación de Componentes ( liberación vainas posteriores de rectos y desisercción de oblicuos) y una reconstrucción de la musculatura con apoyo de prótesis, una submuscular a lo Rives-Stoppa y otra por encima como SAC modificado?

    4.- ¿Porqué se decidió dejar el abdomen abierto?

    5.- ¿Qué técnica se empleó ?

    6.- ¿Se plantea una estrategia de reparación en dos tiempos?

    No obstante, hay que estar ahí, ese dia como cirujano de guardia en la urgencia y decidir, pues es un caso extremo. Felicito al Dr. Cano por presentarnoslo y estoy ansioso por poder aprender de sus comentarios y del resto de los cirujanos que lo comenten. Seguro que tomó la mejor decisión .
    Muchas gracias.
    Fernando Carbonell Tatay
    Jefe Unidad Cirugía de Pared
    Hospital Universitario y Politécnico La Fe . Valencia (España)

  2. Carlos Alberto Cano dice:

    Estimado Dr Carbonell, aprecio su valioso comentario. No hubo escape de contenido intestinal. Se decide el abdomen abierto por la lesión de la serosa del sigmoides y por acidosis intraoperatoria que presentó la paciente. La enferma ingresa a la Unidad de cuidados intensivos en grave estado. La evaluación de la enferma nos plantea en primer lugar y por el tiempo transcurrido una imposibilidad de reconstrucción anatómica de la pared abdominal por retracción muscular por lo que la separación de componentes estaría descartada. Evalúo la posibilidad de colocar dos mallas separadoras de tejido de 30 x 30 intraperitoneal ya que la superficie a cubrir es extensa, y luego colocar sobre esta y fijada al plano aponeurótico de los músculos anchos y rectos seccionados una malla de polipropileno. Gracias.

  3. Marcos Rocha dice:

    Interesante caso de trauma abdominal, con sección total de pared.
    Me gustaría preguntar por decisión de dejar abdomen abierto. Me parece que esto lo puede justificar la presencia de laceración importante o filtración de contenido intestinal – en este caso sobre todo colon- , y también la duda de viabilidad intestinal por compromiso vascular por el trauma. Estos hechos justifican una segunda visión de la cavidad abdominal y evaluar la evolución mediante abdomen abierto. En caso de no existir estas alteraciones u otras como sospecha de existencia posteriormente de hipertensión abdominal extrema, podría plantearse reparación de pared primaria con técnicas de apoyo con malla, y probables drenajes en cavidad abdominal. ¿La obesidad nos justificaría no cerrar abdomen en este caso?.
    Me gustaría leer comentarios
    Por supuesto, estoy plenamente de acuerdo con Dr Carbonell que se requiere estar en presencia del paciente y de la situación en ese momento para la evaluación global y tomar la decisión final en el tratamiento.
    Felicito al Dr Carlos Cano por presentarnos este muy interesante caso, no frecuente por sus características, y darnos la oportunidad de aprender y comentarlo.

    Dr Marcos Rocha G
    Departamento de Hernias
    Soc de Cirujanos de Chile

  4. Carlos Alberto Cano dice:

    Estimado Dr Rocha, agradezco sus comentarios, efectivamente, el compromiso de la serosa sigmoidea sin solución de continuidad y el desgarro leve del mesosigma que requirió dos puntos de sutura fueron los motivos por los que se decidió una laparostomía contenida.
    La enferma permanece en cuidados intensivos con asistencia mecánica respiratoria.
    Creo que la obesidad va a ser un factor de riesgo importante en esta paciente tanto por la enfermedad en si como a las técnicas reparadoras que intentemos realizar.
    Muchas Gracias

  5. Angel zorrakino dice:

    Buenos días Dr. Cano:
    Muchas gracias por compartir con nosotros este interesante caso clínico. Entiendo que la paciente no presenta lesiones que obliguen a mantener el abdomen abierto y consecuentemente habrá que cerrarlo en cuanto la paciente se encuentre en condiciones de ser intervenida.
    La reparación de la pared abdominal con la propia musculatura de la paciente en este caso es preceptiva; debemos buscar y unir los extremos de ambos músculos rectos junto con sus vainas, sin dudarlo, de la misma forma que se haría para repara la sección de un músculo largo en una extremidad. Sólo emplearía materiales protésicos como sustitución de la pared del abdomen en aquellos casos en los que exista una pérdida traumática y/o quirúrgica de parte de aquella o bien, no esté indicada la cirugía reparadora por razones de comorbilidad del paciente.
    En nuestra experiencia hemos realizado en tres casos la unión de los extremos de los rectos, con la desventaja frente al caso actual de que se trataba de eventraciones tras cirugía pancreática con incisión subcostal bilateral y desplazamiento de ambas secciones de los rectos con su correspondiente fibrosis y atrofia tras meses o años de la cirugía. En este caso que comentamos el músculo no ha perdido su elasticidad y como consecuencia se habrá retraído más, pero también será más fácil unirlos.
    En nuestros tres casos hemos podido unir los extremos de los músculos y la evolución posterior ha sido satisfactoria. La intervención ha sido igual en todos los casos: Colocamos al paciente en decúbito supino y se realiza una Separación Anatómica de Componentes (SAC), con dos objetivos; disecar y movilizar los rectos con sus vainas (aponeurosis de la musculatura oblicua) y conseguir un cierre primario con una Presión Intra-Abdominal (PIA) adecuada, que en el caso de la obesidad mórbida es mayor que en la población con IMC normal (15-19 mmHg).
    Para aproximar los extremos de los rectos, en ocasiones alejados entre sí más de 15 cms., se eleva la cabecera de la mesa de quirófano (con el permiso del anestesista) y se suturan los extremos con una sutura robusta (puede ser PDS o Maxon del nº 1; p.ej). Nunca hemos utilizado otra relajación muscular que la realizada en la anestesia convencional (no ponemos Botox previo…) A continuación se completa la reparación con el cierre de la linea media y el control de la PIA. En ningúno de los casos intervenidos hemos tenido que puentear el cierre para evitar PIAs elevadas.
    Posteriormente hemos colocado una prótesis de PPL para dar consistencia a la plastia, incluso tumbando al paciente tras unir los extremos musculares. Se trata de crear una nueva aponeurosis sobre los músculos (Carbonell-Bonafé) y , por tanto, debemos anclarla al marco óseo del abdomen: xifoides-pubis, arcos costales-crestas iliacas. Dejando los laterales por debajo de la aponeurosis del Oblicuo Mayor (OM) anclando el extremo de esta aponeurosis sobre la malla; así conseguimos que la compliance del OM absorba las diferencias de presión intra-abdominal.
    El paciente despierta en esa posición semisentado (30º) y se mantiene así los días posteriores bajando la cabecera gradualmente, de forma que antes del alta, en 4-5 días, ya es capaz de tumbarse sin experimentar dolor. Es impresionante ver la recuperación de la función muscular en los días inmediatamente posteriores a la cirugía y a largo plazo. Le animo, por tanto, a realizar una reaparación anatómica de la pared abdominal en este caso. Espero que nuestra experiencia le sirva de ayuda.
    Reciba un afectuoso saludo.
    Agur
    Angel Zorraquino
    Sección de Cirugía de la Pared Abdominal.
    Hospital Universitario Basurto. Bilbao-Bizkaia (España)

  6. Rafael Reyes Richa dice:

    Hola Dr Cano, gracias por compartir con nosotros este interesante y difícil caso, estas son las ventajas de ser socio de SoHAH, en donde podemos consultar con verdaderos expertos.
    Obviamente, por las condiciones que describes como se encontraba la paciente se hace mucho más difícil hacer procedimientos muy complejos en esta etapa. No voy a tocar lo del abdomen abierto porque ya se comentó todo al respecto, y es muy probable que el mismo no se cerro en la primera instancia por la complejidad.
    Como cuando hacemos control de daño, en tu segunda intervención, lo menos complejo considero fue poner una malla, en este caso una separadora de tejidos. En este caso, si dispongo de una malla biológica la hubiese preferido ( intraperitoneal, tal como se hizo con el Prooceed), porque estamos trabajando en un campo limpio contaminado, aunque algunos autores han demostrado que no es necesario; a pesar de esto, yo prefiero la biológica y la anclaría a a estructuras que le den sosten a la misma. En lo particular nunca uso una “Técnica Sandwich” sin interposición de tejido, en otras palabras nunca uso malla sobre malla. La piel la hubiese cerrado haciendo unas incisiones laterales de relajaciónen la piel (tal como se hace en la fascia)para lograr apróximar la piel sobre la malla.
    En un segundo tiempo y ya en franca recuperación, trataría de hacerle una SAC.
    Te agradezco la oportunida de enviarnos un caso como este para aportar y continuar aprendiendo.

  7. Carlos Alberto Cano dice:

    Estimado Dr Reyes, aprecio tus comentarios, nosotros no disponemos de mallas biológicas, que si creo hubiesen sido de utilidad en este caso.Con respecto a colocar malla de polipropileno sobre la proceed, fué para tratar de darle más contención al contenido abdominal, por eso esa prótesis la fijamos al pubis y a las crestas ilíacas que estaban totalmente a la vista, según mostramos en algunas fotos.
    Y en lo de cerrar la piél no nos preocupó, por que seguramente algún grado de epidermolísis va a tener por el trauma.
    Gracias por su aporte.

  8. Creo que cumplieron correctamente con los protocolos del paciente politraumatizado.. y en una valoración secundaria diagnostican una hernia de la pared abdominal asociada a trauma-automotor..Sólo quisiera saber sí en los antecedentes de la paciente tiene cirugías previas del abdómen o hernia umblical..la solución a el defecto de la pared abdominal como acto de urgencia es por el riesgo de estrangulamiento . felicidades y es un tema pendiente el manejo de la pared abdominal en las unidades de trauma y como siempre pinta para ser un manejo multidiciplinario el trauma,donde el cirujano general juega un papel importante..gracias y muchas felicidades

  9. Carlos Alberto Cano dice:

    Muchas gracias por sus comentarios, Dr Hernandez. La paciente no tenía antecedentes de cirugías previas y coincido plenamente con Ud, el manejo del trauma abdominal debe ser multidisciplinario, donde cirujanos e intensivistas coordinen acciones a seguir en estos dificiles pacientes. Gracias.

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