Presentamos un caso de eventración compleja y recidivada

La Unidad de Cirugía de Pared del Hospital Universitario La Fe de Valencia (España), Dr. Fernando Carbonell Tatay, con la directa colaboración de los médicos residentes,Laura Galvez Nuñez, Alberto Berbel Bonillo y Neus Ballester Pla presenta un nuevo caso de eventración compleja y recidivada,para el debate entre especialistas. Se trata de una mujer joven con una eventracion catastrófica que comienza con la reparación de una "simple" Hernia Umbilical hace unos años, con varias recidivas intervenidas. Hay perdida del derecho al domicilio, se encuentra un gran seroma tabicado como consecuencia de antiguas reparaciones protésicas.

Descargar pdf con todo el material del caso clínico a debate (pdf 3Mb)

TAC dinámico

Drenaje

Planteamos varias cuestiones a los especialistas. Se explcia, en los archivos adjuntos: PDF y videos, la historia clínica, exploración física e iconografía.

  1. ¿Cirugía en uno o en dos tiempos? :Limpieza seroma y retirada de antigua prótesis y cierre sin prótesis.
  2. Cirugía definitiva, con abdominoplastia, resección de piel, retirada de prótesis antigua, limpieza seromas y septos y Separacion Anatómica de Componentes en uno o dos niveles o prótesis puente + SAC. Midiendo la Presión Intraabdominal.
  3. Debe emplearse una técnica (Toxina botulínica o Neumoperitoneo) de preparación de la musculatura antes del intento de reparación.
  4. ¿Qué otras alternativas pueden aconsejarse?

Descargar pdf con todo el material del caso clínico a debate (pdf 3Mb)

Conclusión del caso

Una vez Finalizado, adjuntamos pdf de la conclusión del caso

Solución del caso (1.8Mb pdf)

22 respuestas a “Presentamos un caso de eventración compleja y recidivada”

  1. Salvatore Cuccomarino dice:

    Lo que sabemos, leyendo el caso, es que tenemos delante una señora obesa, plutioperada, con hipertensión aunque bien compensada, leucocitosis sin desviación izquierda, aumento de4 PCR y fibrinógeno, trombocitosis y una malla mal colocada. La TAC nos dice que la gran parte del abdomen péndulo está ocupada por un seroma gigante. No hay evidencia de infección de la malla antiguamente colocada, pero tenemos que tener en cuenta la leucocitosis, la PCR y el fibrinógeno. Siguiendo el principio del “primum non nocere”, lo que yo haría es una cirugía en dos tiempos: primero retirada de la malla y drenaje del seroma. Me gustaría saber de cuanto se va a reducir el IMC despues de esta primera parte, porque si queda encima de 35 se podria discutir si merece tratar o menos la obesidad antes de la eventración. Luego reparación con técnica de separación de componentes y abdominoplastia. Creo que será necesaria una preparación muscular. Pero, ¿esa trombocitotis de donde deriva? Se ha indagado?

    • Dr. Claudio D. Brandi dice:

      En primer lugar quiero felicitar al Dr Fernando Carbonell y su equipo por la excelente presentación del caso.
      Sin lugar a dudas una paciente muy complicada por las múltiples cirugías previas.
      Nosotros hemos visto algunos casos de seromas crónicos gigantes, siempre en pacientes que tenían colocada una malla de PTFE-e.
      Por eso nosotros no usamos este material.
      Quisiera preguntar si se sabe el tipo de malla que tiene colocada la paciente…
      Respondiendo a las posibilidades terapéuticas.
      Nosotros posiblemente, al estar el seroma no infectado, intentaríamos una cirugía en un tiempo, evacuar el seroma, resecar la malla (que impresiona por la TC totalmente desprendida y formando parte del saco eventrógeno) liberar las adherencias intestinales, entrar en la cavidad intraperitoneal y reparar la pared con una malla de polipropileno monofilamento intraperitoneal sobre el epiplón mayor para separar las asas.
      Si no tiene epiplón mayor utilizamos un sandwich de polipropileno con una malla de poliglactina por debajo (vicryl) o una malla de protección intestinal tipo Proceed.
      No hacemos más separación de componentes, consideramos que los planos musculares están muy alterados por tantas cirugías previas.
      No usamos toxina botulínica.
      Con respecto al neumoperitoneo, creemos que no se puede hacer con semejante seroma, excepto que se haga la evacuación previa, como bien realizaron los colegas.
      De todas formas, hemos disminuido mucho el uso del neumoperitoneo, siendo ésta una técnica de excepción. El empleo sistemático de mallas nos ha permitido prescindir del mismo.
      Muy posiblemente, debido al gran colgajo dermograso, le agragaríamos una dermolipectomía por necesidad.
      Al respecto, si planeamos una dermolipectomía, la abordaríamos con una incisión transversal suprapúbica de espina ilíaca a espina ilíaca, con resección de la cicatriz y reimplante del ombligo.

      Sin más, los saludo nuevamente y felicito por el caso.
      Espero saber el final de la historia y resultado del caso.
      Dr Brandi

  2. Antonio Espinosa de los Monteros dice:

    Agradezco la oportunidad de participar en este foro. El caso ejemplifica una vez más el tipo de evolución que suele asociarse a la presencia de obesidad extrema en estos pacientes. Ella ha desarrollado un seroma crónico de 3 meses de evolución, a partir del retiro de una malla que estuvo drenando por años. Además, tiene un defecto de pared abdominal de mediano a grande (17 cm en eje transverso) y un IMC de 42. Yo, en lo particular, si ella no tuviese ese grado de obesidad, le ofrecería corregir todo en un mismo tiempo. No obstante, con ese IMC en este momento le daría solución al problema del seroma que es grande y responsable de buena parte de sus síntomas ya que ocupa más volumen que el bloque visceral herniado. Después y, toda vez que baje unos 13 kg de peso, reconstruiría la pared abominal. Siendo así, en este momento incidiría la piel, evacuaría la colección, legraría en su totalidad la pared del seroma, exteriorizaría drenajes cerrados y escindiría el excedente cutáneo que sea posible sin que el cierre implicara tensión. Usaría faja compresiva en el postoperatorio. En preparación para la reconstrucción de pared abdominal, mi técnica de preparación de la musculatura sería la pérdida ponderal, que es muy efectiva. Llegado ese momento, reconstruiría la pared abdominal colocando intraperitonealmente una malla separadora de tejidos y cerrando el defecto con una separación de componentes. Al término, escindiría el excedente dermograso presente. No sé cómo le iría, pero eso sería lo que yo haría.

  3. Jorge daes dice:

    Cuando un experto como Fernando nos consulta, me recuerda una célebre cita :” frecuentemente me sucede que despierto en la noche y empiezo a pensar en un problema serio y decido que debo contarle al Papa al respecto. Luego me despierto completamente y recuerdo que soy el Papa”. (Juan XXIII)
    A pesar de ser un caso muy bien presentado y documentado es dificil establecer una hoja de ruta. Me atrevo a sugerir en un solo tiempo una combinación de maniobras abiertas y laparoscópicas modificables de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios.

    ABIERTAS
    Abdominoplastia ( gran parte del abdomen pendulo lo constituye el seroma gigante).
    Resección del saco herniario.
    Identificación de los bordes del defecto.
    Introducción de una malla compuesta con fijación transfacial de extremos superior e inferior.
    Asistencia en la colocación lateral de tres puertos de 5 mm.
    Cierre primario del defecto

    LAPAROSCÓPICAS
    separación de componentes por abordaje subcutaneo uni o bilateral con previo marcaje ecográfico de las lineas semilunares( los colgajos de la abdominoplastia no se necesitan extender tan lateral ni superiomente).
    Fijación con tachuelas de la malla previamente introducida.

    Jorge Daes

  4. Carlos Alberto Cano dice:

    Felicito al Dr Carbonell por el interesante y difícil caso que nos presenta bien iconografiado. La primera reflexión que se me ocurre es pensar que en esta paciente los padecimientos de la pared abdominal pueden deberse a defectos sistémicos en el metabolismo del colágeno, lo que a mi entender va a predisponer en el resultado final de cualquier procedimiento que le realicemos. No obstante creo que el neumoperitonéo no seria técnicamente factible de realizar sin riesgos por el tipo de abdomen que presenta. En su lugar creo que se podría efectuar una incisión de descarga en ambos oblicuos mayores, comenzando a nivel del reborde costal transversal a sus fibras y y seguir a nivel caudal en forma cóncava siguiendo el sentido de sus fibras hasta la hoja anterior de la vaina. Similar a la propuesta por Albanese y luego como lo describiera Ramirez una insición sobre la vaina del recto en toda su longitud. De esta manera el complejo recto-om-tranverso podran trasladarse a la linea media , pero no lo suficiente como para reparar el gran defecto.Colocaríamos intraperitoneal una malla de Proceed separadoras de tejidos y completaríamos el tratamiento con una dermolipectomía. Es importante solicitar al anestesísta la presión en la vía respiratoria al momento del cierre para evitar un sindrome compartimental. Es dificil que estos enfermos bajen de peso antes de operarse, por lo menos en nuestra experiencia. Pensando en las altas probabilidades de complicaciones es lo que realizaría.
    .

  5. Daniel Alfredo León dice:

    Estimado Fernando, felicitaciones por la presentación del caso, tenemos un caso muy similar en el servicio que lo subiré al foro de discusión en los próximos días .Para ser sintético coincido con el Dr. Brandi en que intentaríamos cirugía en un tiempo, liberando ampliamente las adherencias y resecar la mayor cantidad de remanentes de prótesis anteriores ,Prácticamente no utilizamos ya el Neumoperitoneo previo a pesar de que era muy usado años atrás en nuestro servicio,nos encantaría poder usar Toxina luego de ver los excelentes resultados del Dr. Mayogoitia ,pero por los costos no accedemos en la Unidad.Nuestra experiencia en casos similares es reparar luego de liberado la mayor parte del proceso y resecados restos de prótesis anteriores , con una malla Intraperitoneal ,sería excelente una Proceed pero tampoco accedemos por su elevado costo y acá viene nuestra mayor experiencia por que la malla más accesible para nuestro Hospital son las titanizadas Ti Mesh con una experiencia de más de 40 colocadas , siempre que sea posible y haya colocar epiplon subyacente y si no hay la colocamos igual .En 4 años de utilización todavía no tuvimos complicaciones severas, y de re operación , resiste bastante bien incluso en terrenos a veces contaminados.Inclusive obtuvimos mejores resultados que con la Parietex que antes podíamos obtenerla.Como el seroma aparenta no estar infectado creo que colocaría la Ti Mesh sin miedo, por último seguramente será imprescindible una dermolipectomia de necesidad que nos servirá además para adecuar presiones , volúmenes y tensiones.
    Es mi humilde opinión Estimado Fernando reitero muy buena presentación y en los próximos días subo nuestro caso muy similar por las múltiples cirugías previas y además presenta ahora una Fístula Enetrocutanea de bajo debito actualmente .Saludos
    Dr.Leon.

    • Angel zorrakino dice:

      Impresionantes imágenes. Aún así, y después de leer las pruebas, reconozco que el equipo de cirugía de la pared abdominal del Hospital Universitario La Fe, donde yo aprendí la técnica SAC, han reparado casos mucho más complejos.
      También me gustaría señalar que después de intervenir más de 200 casos de abdómenes catastróficos en nuestra sección de Cirugía de Pared Abdominal en el hospital universitario Basurto (Bilbao) los más complejos han sido los derivados de una hernia umbilical mal tratada en la primera intervención y en la que se han ido superponiendo prótesis para cubrir un defecto cada vez mayor, sin repararlo.
      El caso que se nos plantea es el de una mujer joven con sobrepeso, tiene un IMC real inferior a 30 después de restar de su peso los más de 42 litros de seroma que ha calculado el TAC, y un defecto de unos 15-17 cms. de diámetro transverso con importante pérdida domiciliaria del contenido abdominal.
      Mi opinión es que debe planificarse una intervención en un tiempo con una preparación preoperatoria meticulosa, sobre todo en lo que respecta a la fisioterapia respiratoria. El neumoperitoneo en este caso aportaría poco.
      El defecto se debe reparar con una autoplastia y control de la PIA. En mi experiencia sólo en un caso extremo de eventración hemos recurrido al puenteo con una prótesis por imposibilidad de cierre de la pared abdominal con las técnicas de autoplastia. Evitamos, siempre que sea posible, colocar prótesis en la cavidad peritoneal. Por supuesto se deben retirar los materiales de la cirugía previa y se reforzará la autoplastia con una prótesis de PPL anclada al marco óseo del abdomen, tal como me enseñó el Dr. Carbonell. Por último se resecará la abundante piel sobrante.
      Estoy convencido de que será un éxito.
      Suerte maestro.

    • francesco rubino dice:

      Coincido con el dr. Brandi y con el dr. Leon en que intentaríamos cirugía en un tiempo.
      -evacuacion del seroma
      -sacar la malla anterior
      -posicionar doble malla (intra peritoneal y previa separacion de los componentes posicionamos una malla en polipropileno)
      -addominoplastia

  6. francesco rubino dice:

    Coincido con el dr. Brandi y con el dr. Leon en que intentaría una cirugía en un tiempo.
    -evacuar el seroma
    -sacar la malla anterior
    -posicionar una doble malla : una intraperitoneal y despues de una separacion de los componentes una malla de polipropileno
    -addominoplastia

  7. Estimado Fernando.
    Gracias por considerarme en este caso. Pocas veces en mi vida quirúrgica a me he visto frente a un caso tan complejo.
    Te felicito por el magnífico estudio efectuado y por la presentación. Se trata evidentemente de una caso extremadamente complejo.
    Aprecio algunos hechos fundamentales
    1.- Es una cirugía electiva
    2.- Presenta 3 hechos que inciden directamente sobre el tratamiento a efectuar
    2.1.- Obesidad mórbida
    2.2.- Seroma gigante
    2.3.- Eventración calificable como monstruosa.
    Sugiero:
    Tratar primero la obesidad mórbida con alguna de las fórmulas actualmente existentes (quirúrgicas o endoscópicas)
    Considero que el seroma debe ser tratado independientemente con extirpación de la malla que no esté incluida en los tejidos. ¿Qué produce el seroma y lo mantiene? ¿Por qué tiene parámetros de inflamación (PCR y leucocitosis) tan elevados? Su tratamiento no será sencillo y expondrá al paciente a riesgos. Podría realizarse mientras el paciente baja de peso.
    Finalmente, y estando el paciente en óptimas condiciones realizaría la cirugía reconstructiva de la pared abdominal con alguna de las técnicas vigentes
    Un abrazo, Alberto

  8. JAIME RAPPOPORT dice:

    Estimado Fernando
    Te agradezco la invitación a compartir este complejo caso.
    Los cirujanos hacemos lo que sabemos hacer y esperamos que esto ayude a nuestros pacientes.
    En esta paciente la etiología del seroma no esta clara. En un caso de un paciente con un seroma gigante que presentamos hace un tiempo, reportamos una etiología de alergia al polipropileno (hay un caso reportado previamente) y lo tratamos con loratadina por 6 , meses post operación.
    En otros pacientes con hernias gigantes, lo que hemos realizado es neumoperitoneo por 2 a 3 semanas, para preparar la cavidad abdominal, con control de la Presionj intraabdominal No tenemos experiencia en toxina botulinca, pero creo que puede ser otro elemento complementario de ayuda.
    Para disminuir los riesgos de la puncion, colocamos un catéter intraabdmonial, bajo control tomografico, con la colaboración de los radiólogos intervencionales.
    En la reparación se hara un tratamiento dependiendo de lo que se encuentre. El plan teorico seria explorar, drenar el seroma tabicado, retirar todo los materiales protésicos previos, y evaluar si existe una fistula enterocutanea actual o no.
    En caso de no, reparar la pared.
    A.- Si hay un saco adecuado, cubrir las asas con resto de saco y empleo de malla de polipropileno, monofilamento de alta densidad, subcutánea. Uso de drenaje por tiempo prolongado y uso de antibiótico por tiempo prolongado, ya que la paciente presento infección por estafilococo y puede reactivarse post cirugía.
    B.- Si no hay saco, tratar de cubrir las asas con epiplón y empleo de malla compuesta adecuada para uso intraperitoneal, Nuestra experiencia ha sido con Proceed y Physiomesh.
    Espero que estas reflexiones te sean de utilidad
    Un cordial saludos
    Jaime

  9. Marcos Rocha Guerrero dice:

    Interesante caso, y gracias por la oportunidad de conocerlo y comentarlo. Al describir y analizar el mismo la dificultad de éste esta basada en dos hechos importantes: la presencia del seroma gigante y la hernia con un gran anillo herniario, con un porcentaje de volumen abdominal herniado de¡ 56%! , por tanto , con una pérdida de domicilio importante. El gran seroma , que en parte ya ha sido drenado, esta dado probablemente por el gran espacio existente subcutáneo post-retiro de malla, existiendo asi un espacio pseudoepitelizado que , por diferencia de presiones tenderá a acumular transudado en forma crónica, que por lo demás se ve también en otras patologías quirúrgicas . No me impresiona que exista como morbilidad una obesidad importante, coincido con el Dr Zorraquino en que el IMC puede estar disfrazado por el peso de la gran cantidad de lt del seroma y abdomen, siendo el IMC real probablemete mucho menor si le restamos esta gran pared abdominal herniada. Por lo demás apreciando a la paciente de pie no parece la imagen de una gran obesa mórbida , restando la gran cavidad abdominal en péndulo.
    El problema principal me parece que es cómo “lidiar” con la pérdida de domicilio de esta eventración gigante en la reparación. Coincido que el neumoperitoneo en este caso podría ser de riesgo por el tipo de abdomen y adherencias probables en la cavidad.
    Nos quedaría el uso de toxina botulínica que podría ser la mejor alternativa, pero con la experiencia adecuada, y posterior a esto la reparación con técnicas de incisiones de relajación como propone el Dr C Alberto Cano si se amerita y uso de malla intraperitoneal . o la técnica de separación anatómica de componentes, con monitoreo de la PIA
    Me impresiona que este caso podría repararse en un tiempo, considerando la preparación previa en una reparación con pérdida de domicilio importante, y con resección dermocutánea de pared abdominal sobrante o abdominoplastia, liberación de tabiques subcutáneos y drenajes adecuados de este plano, para eliminación de espacios y prevención de producción de seromas.
    Bueno, nuevamente reitero mis agradecimientos por poder aportar con mis comentarios de este caso difícil, esperando saber mas adelante de sus resultados.
    Muchos saludos y un abrazo,

    Marcos Rocha

  10. No hay inconveniente en publicar mi e-mail.
    El caso es de lo más interesante y dadas las repetidas posturas de mallas,se deben considerar dos principios. a) en cuanto a la colección monstruosa: esta claro que la paciente presenta una reacción edematosa frente a las mallas y ello corresponde a su respuesta inmunitaria,por lo tanto se debería evacuar el contenido,por aspiración o quirúrgicamente y luego usar un vendaje compresivo por 30 días.Si la respuesta inmunitaria es la adecuada luego se podrá operar la pared sin problemas con la técnica que un cirujano experto como Carbonell Tatay sabrá elegir y aplicar. De lo contrario,si volvese a coleccionar,debe ser operada para retirar toda o restos de malla responsable de la complicación. Jamás,Jamás hemos puesto una malla intraperitoneal,y es lo mismo para mallas de polipropileno puro o con titanio,que también hemos usado,pues el titanio de acuerdo a trabajos franceses es reabsorbido en alrededor de 10 años.,Solo en dos oportunidades de entre alrededor de 15.000 casos pusimos una malla en contacto con las vísceras y fue de Composix,donde el lado visceral era,y es, de Goretex,que innegablemente es la que menos adherencias produce. Poner una malla de polipropileno,con o sin protección reabsorbible es un riesgo de adherencia y fistulización innegable,por la denuncias hechas en todas las publicaciones especializadas y por las mias propias que siempre proyecto en las charlas que me toca dar,tomadas de los pacientes que nos derivaron colegas no especializados. Si bien en algunos casos las estadísticas no son altas, para el paciente y el profesional responsable son el 100% y vaya que trae un buen dolor de cabeza, quirúrgico y legal. Si el paciente es un inmunoapto,con gran actividad macrofágica se puede hacer en un solo acto quirúrgico.Siempre sale bien,y solo depende de la táctica y técnica que el cirujano elija. No tengo experiencia con la toxina botulínica pero puede ser por falta de conocimiento,que no me gusta inyectar nada en un paciente que mostró repetidamente una exageradísima respuesta inmune. Prefiero,si hiciese falta el neumoperitoneo,que es un procedimiento físico sin participación del medio interno del paciente. He intervenido dos casos semejantes pero separados. El uno era una mujer añosa a la que le pusieron una malla de polipropileno pre aponeurótica,subcutanea u onlay,que provocó un colección semejante a del caso que aquí se considera y no podía ser reoperada por razones clínicas. Evacué el contenido por aspiración en mi consultorio y uso una faja ajustada durante un mes.Por suerte se resolvió sin ninguna otra maniobra. El segundo fue la eventración más grande que me tocó tratar pues el gran saco llegaba a los tobillos y las vísceras ptosadas estaban hasta por debajo de las rodillas.Luego de operada el colgajo dermograso y su contenido visceral reducido pesaron 25 Kg. A esta paciente se le realizó,control inmunitario con ventana cutánea,se le inyectaron 105 litros de neumoperitoneo durante 5 semanas y se reparó con todas las descargas de la técnica de Albanese para permitir la reintroduccion visceral, y ,no se cerró la cavidad sino que se colocó una malla entre valvas del saco. Ambos casos también son presentdos como casos extremos en distintas exposiciones. Voy a insistir: mallas intracavitarias,nunca;,control de inmunidad,es ventojoso y determinante de la conducta;cierre con descargas con o sin prótesis de acuerdo a la experiencia del cirujano,que en este caso,dada la experiencia de Carbonell Tatay,sin dudar será exitoso.

  11. Sigifredo García Mora dice:

    Agradezco la invitación para participar, considerando que es un escaso complejo de hernia con perdida de dominio, multioperada, con un seroma crónico gigante; la paciente no tiene una morfología de obesa mórbida, aún cuando el gran volumen del abdomen lo haga parecer así. Una vez que ya se ha optimizado su estado metabólico nutricional, yo le propondría a la paciente la cirugía en dos tiempos, la primera para retirar la malla, drenar todo el seroma resecando y legrando todo el tejido mesotelial y resecando también parte del colgajo dermograso, aplicaría tissucol, colocaría drenaje cerrado y faja compresiva para disminuir el espacio muerto y contribuir a la adhesión de los tejidos.
    Ya resuelto el primer tiempo, prepararía el segundo tiempo de reconstrucción de la pared aplicando Toxina botulínica e intentaría hacerle el neumoperitoneo colocando el catéter por radiología intervencionista; concluida esta etapa, en la cirugía definitiva haría la exploración quirúrgica y en relación a los hallazgos, colocaría una malla tipo proceed o physiomesh con separación de componentes , drenajes cerrados, y abdominoplastia.
    Saludos cordiales.
    Sigifredo García Mora.

  12. Marco Alban dice:

    Felicitaciones al equipo por la presentación bien documentada de este interesante y desafiante caso.
    Coincido con mucho de lo expresado.
    Los problemas actuales en este caso son:
    – Seroma Gigante crónico
    – Obesidad
    – Hernia gigante.
    Opino que para el enfrentamiento de este caso hay que establecer prioridades y objetivos.
    Si no solucionamos el seroma crónico y su causa, difícil avanzar en la resolución total de este caso. Si no solucionamos la obesidad, no esperemos no tener complicaciones propias a esta morbilidad ni recidivas.
    La hernia tiene dimensiones grandes y anillo igual de grande, difícil que se complique la hernia, no requiere resolución inmediata, creo que lo prioritario es compensar los otros problemas.
    De tal forma que coincido con la resolución en dos tiempos.
    – Quistectomía y retiro de malla (importante saber que malla). Tuvimos un caso similar con seromas frecuentes igual de grandes, inmunología realizó un patch test, resultado alergia al polipropileno. Con la quistectomia probablemente la masa disminuya un 50% a lo menos, con lo cual se necesita el apoyo multidisciplinario por el equipo de cirugía plástica para dermolipectomía.
    – Unos meses después uno podría pensar en la resolución total del caso. Considerando la pérdida de derecho a domicilio, es indispensable usar una técnica que aumente la capacitancia abdominal. El neumoperitoneo no creo que esté contraindicado, las técnicas actuales con apoyo de radiología intervencional, permiten que este sea un procedimiento seguro y al cabo de 10 a 15 días se logra una elongación de la pared de a lo menos 7 a 9 cm. de cada lado a expensas de los oblicuos más que de los rectos, esto junto con la disminución del volumen visceral, diminuye la posibilidad de un sindrome compartamental intraabdominal y además las adherencias se hacen más laxas lo que permite una disección más segura. Este último punto favorece la posibilidad de un acceso seguro por vía abierta a la resolución quirúrgica de obesidad con cirugía bariátrica y en el mismo acto hernioplastía con malla con restitución de la línea media y refuerzo protésico, probablemente con el apoyo de separación de componentes en caso necesario.
    Al final lograremos resolver el seroma, la obesidad y la hernia.
    Saludos y un gran abrazo a todos.

    Marco Alban
    Unidad de Hernias
    Hospital Clínico Universidad de Chile

  13. Manuel López Cano dice:

    Apreciado Fernando, gracias por invitarme a participar en la discusión de este interesante caso que sin duda pone de manifiesto (a mi modesto entender) que la cirugía de la pared abdominal se trata de una “gran cirugía” en todo el amplio sentido de esta expresión. Sin duda, y como ya han mencionado previamente otros ilustres colegas una hernia umbilical puede llegar a convertirse en una cirugía muy compleja.

    Se trata de una paciente joven, anémica, obesa, con una hernia multirecidivada, compleja para la reconstrucción de linea media (diámetro transverso mayor de 17cm), con perdida de derecho a domicilio, portadora de mallas previas y con un seroma gigante secundario a intervenciones previas. El seroma no esta infectado. Aparentemente la paciente no presenta ningún cuadro urgente o emergente que haga necesaria la cirugía sin más dilación. Cabe recordar que un IMC de 40 o superior se relaciona con recidivas próximas al 50% y con morbi-mortalidad elevada, que la historia natural de una hernia multirecidivada es a tener una mayor riesgo de recidiva (exponencial) cada vez que se reopera, que la perdida de domicilio constituye un “problema” por todos conocido, que la anemia es un factor de riesgo de morbi-mortalidad, que intervenir con un seroma de estas características supone cuando menos una incertidumbre para los resultados postoperatorios, que un diámetro transverso de 17 cm requiere una autoplastia (del tipo que se escoja y si es tecnicamente posible) para reconstruir la linea media y que la dermolipectomia asociada a una cirugía de una eventración compleja hace aun más compleja la intervención. En este contexto previo, lo primero que haríamos es un asesoramiento (en terminología anglosajona “counseling”) exhaustivo a la paciente y familia sobre las características, envergadura y riesgos (incluso vitales) de un procedimiento de estas características y que pueden ser necesarias diferentes intervenciones para su tratamiento. Esto puede parecer obvio, pero en nuestra opinión a veces nos olvidamos de que el cirujano necesita “copiar” al paciente y de que el paciente necesita “copiar” al cirujano, cada uno debe de poner de su parte para intentar que los resultados sean los mejores posibles. A partir de aquí “enfocaría” el caso pensando en diversos escenarios:

    – Escenario 1: Evacuación del seroma (con varias punciones si precisa y siendo consciente del riesgo de infección), estudio de la anemia y corrección de la misma, disminución de peso (siendo conscientes de que el IMC puede ser mas bajo y estar enmascarado por el peso del seroma) y pruebas de función respiratoria con fisioterapia respiratoria. Si todo lo previo se cumple, postponer la cirugía un mínimo de 3 meses (habrán pasado 6 desde la ultima cirugía) y entonces realizar un pneumoperitoneo progresivo (se puede asociar o no la toxina botulínica) con posterior exéresis de malla previa reconstrucción de la linea media con técnica de SCC o variantes, si es posible. Si no es posible reconstruir la linea media utilizaría el saco (si lo permite) con refuerzo de malla o una doble malla puente sobre epiplón si es posible o con material antiadherente si no es posible, no solemos colocar malla intraperitoneales. Añadiría finalmente una dermolipectomia del faldón dermograso redundante.

    – Escenario 2: Si no se consigue la eliminación completa del seroma y sigue estando libre de infección y la paciente mantiene un estado general conservado y lo tolera, mantendría una pauta similar al escenario 1 en presencia de alguna cantidad de seroma.

    – No nos parece una buena indicación una cirugía en un tiempo sin preparación de la paciente.

    – No nos atrevemos a especular sobre escenarios de otro tipo como infección del seroma, ya que esto requeriría evaluación “día a día” y “sobre la marcha” una vez tratado el proceso agudo.

    Finalmente, estamos convencidos de que ninguna opinión sobre el manejo de una pared abdominal compleja es una “contestación definitiva”. Múltiples factores afectan a la toma de nuestras decisiones como la experiencia, cuanto esperar para intervenir, adoptar una técnica de reparación u otra, usar una malla protésica u otra, etc. La valoración “sobre el terreno” que hagas tu ,Fernando, es insustituible y hará que tomes la decisión más adecuada. Estamos seguros.

  14. Querido Fernando:
    Antes que nada, felicitarte por la excelente y completa presentación del caso cuyas múltiples dificultades radican principalmente en los siguientes puntos:
    – obesidad de la paciente
    – Abdomen gigantesco por dos motivos:
    a) seroma gigante y
    b) gran eventración (M1,2,3,4,5 W3)con muy probable pérdida a domicilio de su contenido (igual o mayor al 50 %) y un gran cuello herniario.
    Respondiendo a las cuestiones que planteas y , en mi modesta opinión, yo haría lo siguiente siempre y cuando el seroma no esté infectado:
    1.- Preparación peoperatoria adecuada mediante fisioterapia respiratoria,profilaxis antibiótica y antitrombótica. No tengo experiencia con la utilización de toxina botulínica en éstos casos.
    Sobre la realización del neumoperitoneo previo a la cirugía no lo veo necesario debido a la gran variedad de mallas existentes hoy día en el mercado lo que nos permitiría la utilización de una malla de tipo composite que pueda estar en contacto visceral en caso necesario.
    2.- Abordaje por incisiones transversales para comenzar con una dermolipectomía amplia. Disección y extirpación del seroma resecando en lo posible sus paredes ya que de no hacerlo así la recidiva del mismo sería muy probable así como extirpación de los posibles restos de malla. En éste punto de la intervención, considero importante no resecar el saco herniario y mantener la mayor parte del mismo con vistas a utilizarlo en caso necesario como aislante entre el paquete visceral y la malla que coloquemos en el caso de que no pueda ser utiizado el epiplon mayor.
    3.- Reparación de la pared:A partir de aquí valoraríamos si es posible reconstruir la pared abdominal mediante la combinación de técnicas de separación de componentes (probablemente a nivel 2) con la colocación de una prótesis de polipropileno siempre bajo control de la Presión intraperitoneal.
    En el caso de existir hiperpresión intraperitoneal con éste proceder, como alternativa colocaría una malla puente de prolene ( o bien de tipo composite en caso de no tener epiplon o saco peritoneal como aislante visceral ) de tamaño necesario para que la reparación se efectúe sin tensión y mantenga una presión intraabdominal normal.
    4.- En el postoperatorio las mismas medidas habituales en éstos casos como movilización precoz, heparinización de BPM, antibioterapia durante 7-8 días mínimo, vendaje compresivo y mantenimiento más prolongado de los drenajes aspirativos.

    Todo ésto es como cuando en una sesión clínica “operamos en la pizarra” y todo se ve muy fácil. El problema viene cuando el cirujano “se mete en faena” y empiezan a aparecer dificultades y situaciones que no estaban previstas y que obligan a improvisar y , a veces, resolver como mejor se pueda. Por eso Fernando, con tu gran experiencia y ante los hallazgos que te vayas encontrando estoy seguro de que lo resolverás perfectamente bien.
    Un fuerte abrazo a todos

  15. Paolo Bocchi dice:

    Querido Fernando,
    gracias por invitarme a participar en la discusión de este interesante caso.
    Coincido con Alberto Acevedo.
    Sicuramente chirurgia in due tempi, forse tre!
    Saludos y un gran abrazo.
    Paolo Bocchi

  16. jose luis porrero carro dice:

    Querido Fernando gracias por la invitación a participar en este foro de discusión y en relación con un caso muy interesante.
    Mi primer comentario es que por los antecedentes de la paciente se trata de una hernia Umbilical multirecidivada que ha dado lugar a un gran defecto de pared abdominal y seroma gigante.
    Centrándonos en el caso mi planteamiento seria:
    A)Estrategia preoperatoria:
    *Medidas dietéticas encaminadas a perder peso(el IMC no es real esta sobrevalorado por el gran seroma de la paciente).
    *Valoración respiratoria: consulta neumólogo, pruebas de función respiratoria, fisioterapia respiratoria).
    *Valoración anestisiologica(ASA)
    *Explicación oral y por escrito a la paciente de la cirugía a realizar y del riesgo de complicaciones para que la paciente tome una decisión informada.

    B)Estrategia Perioperatoria:
    *Profilaxis antibiótica
    *Profilaxis tromboembolica farmacológica (heparinas de bajo peso) y mecánica (compresión neumática).
    *Preparación intestinal similar a la realizada en la cirugía del colon

    C)Estrategia Quirúrgica: El cirujano que realice esta cirugía debe dominar diferente técnicas de reparación abierta con el fin de adecuar la técnica a los hallazgos quirúrgicos.Importante disponer de control de la presion Intrabdominal.
    1)Realización de Dermolipectomia, incisión en T invertida.
    2)Abordaje del defecto musculoaponeurotico. Extirpación de restos protésicos si hay.
    3)Adhesiolisis
    4)Apertura de la vaina de los rectos en su porción mas medial, separación de la hoja posterior del músculo recto hasta su porción mas lateral justo a nivel del plano neurovascular una vez realizado este plano habría diferentes alternativas:
    a) se puede realizar el cierre peritoneo-hoja posterior en este caso colocaría una malla de polipropileno, preferiblemente autofijable (Parietex Progrip), Adhesix, o fijada con cianoacrilato en posición retromuscular.
    b) El cierre de este plano es incompleto colocaría una malla compuesta que permita el contacto con el contenido intestinal.
    c) el cierre de este plano posterior es imposible colocaría una malla en posición intrabdominal.
    5)Dado el diámetro transversal del defecto es casi seguro que no va ser posible el cierre de la hoja anterior con aproximación de los rectos a la línea media para ello realizaría una técnica de separación de componentes tipo III de O.Ramirez.
    6)Cierre del plano celular subcutáneo con varias suturas paralelas a lo largo de la incision para disminuir el espacio muerto del despegamiento subcutáneo.
    *Faja compresiva al finalizar la cirugía.
    Un fuerte abrazo
    Jose Luis Porrero Carro

  17. Marcos Bruna dice:

    Buenas tardes a todos;
    En primer lugar quería agradecer al Dr. Fernando Carbonell y todo su equipo por la presentación de este caso (redacción, imágenes y vídeo) y la aceptación para tratarlo en su centro, así como disculparme por el retraso en aportar la información que les facilitaré acontinuación ya que esta paciente fue tratada en nuestro centro de acuerdo a todo lo expuesto de una forma excelente en la redacción del caso. El motivo de remitirla al grupo del Dr. Carbonell fue la gran experiencia que tienen en el tratamiento de estas hernias complejas y la posibilidad de realizar en su centro estudios y terapéuticas que, por desgracia no tenemos a nuestro alcance como la TC con estudio volumétrico y la posibilidad de realizar la inyección de toxina botulínica.
    Para aportar algo más de información, en la última cirugía procedimos a la retirada de aproximadamente 90 % de la prótesis de PTFE que estaba colocada como puente cubriendo un gran defecto aponeurótico (mayor de 15 cm), dejando unicamente las zona de mallas que estaban integradas en los bordes laterales y zona subcostal izquierda. En dicha cirugía evidenciamos un importante componente adherencial del epiplon y asas intestinales al peritoneo parietal, así como una colección crónica supra-protésica que alimentaba la fístula crónica que padecía nuestra paciente. Además conseguimos visualizar los bordes mediales de los músculos rectos abdominales, los cuales se presentaban en una disposición muy lateral.
    En mi humilde y menos experimentada opinión creo que, como evidencian algunas publicaciones la toxina botulínica podría ayudar a conseguir una mayor cobertura muscular y retención de la pared. Creo plantear una cirugía en uno o 2 tiempos a priori es dificil. En mi opinión las condiciones generales y nutricionales de la paciente,las condiciones locales de la pared, características del líquido que se evacue del seroma, presencia de esfacelos, estado del material protésico residual, problemas en la adhesiolisis, … son puntos a tener en cuenta para considerar realizar una reparación en uno o dos tiempos. En caso de que las circunstancias sean las idoneas, considero que la colocación de una malla puente con una técnica de separación de componentes sería apropiada debido a la integridad de la musculatura lateral del abdomen y, por supuesto, yo evitaría la colocación de una malla de PTFE (aunque en algunos casos funciona). La dermolipectomía y colocación de drenajes gruesos serían las partes finales del procedimiento, acompañados de un vendaje compresivo y uso continuado de una faja de sujección abdominal.
    Muchisimas gracias a todos por su aportaciones.
    Un saludo,
    Marcos Bruna

  18. Alfredo Carbonell dice:

    Muy interesante el caso, Fernando. Yo propongo que ella necesita cirugia en dos tiempos. Como ya a tenido una infeccion estafiloca, (aunque no tuvo organismos en la aspiracion ultimamente) el riesgo de infeccion con una segunda malla es bastante alta, creo yo. Entonces, le proponiera a la paciente que se le deje un tubo de drenaje en la cavidad de seroma para, por lo menos dejar que se le baje la tumorizacion. Entonces, se le puede intentar pneumoperitoneo en tres partes. Primero- Ingresarla al hospital, ponerle un filtro en la vena cava y al la misma ves colocar un cateter de dialisis peritoneo por el cual le vas a inflar el abdomen. Instituir anticoagulacion terapeutica con heparina (Nosotros hemos tenidos muchas complicaciones tromboticas y por eso somos tan agresivos). Segundo- inyeccion de aire cada dia por 7 dias y repite el TAC abdominal. Si las asas se han colocado de nuevo, dentro de la cavidad abdominal, entonces esta lista para la operacion. Tercero- Retirar el saco de la seroma. Cierre de la pared abdominal con SAC sin malla ninguna porqe no quieres correr el riesgo de una seroma de nuevo, ni una infeccion. Al final, se le reseccion de la piel.

    Una alternativa al pneumo, seria la toxina, porque con 56% de asas herniadas, no se la vas a poner colocar en la cavidad abdominal y poderle cerrar la pared a la misma vez. Ella necesita alguna medida preoperatoria.

    Uno tiene que acceptar que esta reparacion con SAC sin malla va a resultar en una recidiva, por lo menos unos 30-40%. La recidiva que le va a dar entonces, va a ser mucha mas pequeña y en una plaza sin contaminacion con bacteria. Si se decide usar malla, no se le debe do colocar doble malla, ni una malla supra-aponeurotica, porque ella ya te ha demonstrado que forma una reaccion subcutanea. Esconde la malla retromuscular, si vas a usar malla.

    Suerte con ella que no te envidio al caso ese por nada.

  19. fernando Carbonell Tatay dice:

    Estimados amigos y compañeros. Quiero pedir disculpas por la demora en contestaros, pero quería hacerlo cuándo el caso ya estuviera intervenido y poder presentados la decisión y el resultado final. Quiero también agradeceros muchísimo vuestras sabias opiniones, que nos han servido mucho para optar por la mejor decisión.
    Gracias por todo. Hemos montado otro PDF con el resultado final y como veréis todo salió bien y estamos contentos. En el enlace de la cabecera, podréis ver paso a paso, todo lo que hicimos.
    Recibid un fuerte y cariñoso abrazo desde España
    Fernando Carbonell Tatay

Deja un comentario

©2013 Sociedad Hispanoamericana de Hernia | Aviso legal | diseño web lamosquita | desarrollado en wordpress